SURAT

PERNYATAAN KRONOLOGI KEJADIAN TRAUMA

Saya yang bertanda tangan d bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………….. L/P
Umur : ……………………………………………………………………….………….……….
Alamat : ……………………………………………………………………………….….…………..
Hubungan dengan pasien : Diri Sendiri / Suami / Istri / Anak / Orang Tua / ……………………...

Menerangkan Bahwa pasien :

Nama : ………………………………………………………………… L/P RM : .................
Kartu BPJS : ……………………………………………………………………….………….……….
Umur : ……………………………………………………………………………….….…………..
Alamat : ……………………………………………………………………………….….…………..

Menyatakan kejadian trauma atas pasien tersebut adalah sebagai berikut :

Tanggal Kejadian : …………………………………….....………………………………….………….……….
Tempat Kejadian : …………………………………….....………………………………….………
Jalan Raya Jalan Kampung Rumah Tempat Kerja Lainnya ….……….
Kronologi Kejadian : …………………………………….....………………………………….………….……….
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................

Menyatakan kejadian trauma atas pasien tersebut adalah sebagai berikut :

Tanggal Kejadian : …………………………………….....………………………………….………….……….
Tempat Kejadian : …………………………………….....………………………………….………
Jalan Raya Jalan Kampung Rumah Tempat Kerja Lainnya ….……….
Kronologi Kejadian : …………………………………….....………………………………….………….……….
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Jenis Kendaraan yang dinaiki : …………………………………………………….. Lawan : …….......…..............……………...
Sebab Kejadian : …………………………………………………………………...........................
Tabrakan Jatuh Sendiri Lainnya
Saat Kejadian : ……………………………………………………………………….
Berangkat Kerja Saat Kerja Pulang Kerja Lainnya ………….……….
Pekerjaan Pasien : ……………………………………………………………………………….….…………..

Pasien LAKA LANTAS:

Tunggal atau lawan dengan Surat JR (Jasa Raharja):
Dijamin JR Tidak Dijamin JR Lebih Plafon JR

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya. Apabila di kemudian hari
diketahui bahwa pernyataan yang saya buat tidak sesuai kenyataan, maka saya bersedia
bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang – undangan dan hukum yang berlaku
serta mengembalikan biaya perawatan yang telah dibayarkan BPJS Kesehatan ke Rumah Sakit.

Gresik, .....................................
Petugas RSRH Saksi Dari Keluarga Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000,-

........................................ ........................................ ……………………………………….