RM.

14
RUMAH SAKIT
RANDEGANSARI HUSADA
LABEL IDENTITAS PASIEN

TRANSFER PASIEN INTERNAL & EKSTERNAL

Tanggal : ......................................................................... Jam masuk : .................. WIB

Keluhan Utama :
..............................................................................................................................................................................................
Makan terakhir (diisi jika akan operasi) ................................................................................................................................
Dokumen medis : EKG Laboratorium Radiologi lain-lain .........................................................................

Tanggal / Jam

Level 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
Asal Ruangan

Tujuan

DPJP

Diagnosa Medis

Airway

Breathing RR : RR : RR :

Tensi : mmHg Tensi : mmHg Tensi : mmHg

Nadi : X/mnt Nadi : X/mnt Nadi : X/mnt

o o o
Suhu : C Suhu : C Suhu : C
Circulation
CRT : 2 detik CRT : 2 detik CRT : 2 detik

Sp O2 : % Sp O2 : % Sp O2 : %

Akral : HKM / BDP Akral : HKM / BDP Akral : HKM / BDP

GCS : GCS : GCS :

Disability Pupil : D ................ mm/S ........... mm Pupil : D ................ mm/S ........... mm Pupil : D ................ mm/S ........... mm

Reflek : D .................... / S .................. Reflek : D .................... / S .................. Reflek : D .................... / S ..................

Tindakan /
jam tindakan

Obat-obatan /
jam masuk

Urine, Mentah,
Perdarahan, Dll.

NRS / Wong Baker Face / NRS / Wong Baker Face / NRS / Wong Baker Face /
Assessment Nyeri
Cries Skala Nyeri Cries Skala Nyeri Cries Skala Nyeri
Assessment Tidak Ada / Rendah / Tidak Ada / Rendah / Tidak Ada / Rendah /
Resiko Jatuh Tinggi Tinggi Tinggi

Pengirim / TTD :

Penerima / TTD :