FORMULIR RUJUKAN FORMULIR RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

 DATA PASIEN NO RM : ..................  PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Teman sejawat Yth.
NAMA : DATA LAB : TERLAMPIR Mohon kontrol selanjutnya penderita :
ALAMAT : FOTO RONTGEN : TERLAMPIR
KAB/ KOTA : EKG : TERLAMPIR Nama : ..............................................................................
UMUR : JK : BB : USG : TERLAMPIR
NAMA KELUARGA : DLL : Diagnosis : ..............................................................................
ALAMAT :
KAB/ KOTA : Terapi : ..............................................................................
NO. TELP :
 WAKTU  TERAPI YANG DIBERIKAN
Tindak lanjut yang dianjurkan :
TANGGAL : MEDIKASI : JUMLAH :
TANGGAL CIDERA : WAKTU :
Pengobatan yang diberikan :
WAKTU MASUK IGD :
.........................................................................................
WAKTU MASUK OK : CAIRAN :
WAKTU SAAT DIRUJUK : LAIN-LAIM :
Kontrol kembali ke RS tanggal :
.........................................................................................
 RIWAYAT KOMPAK  KEADAAN SAAT DIRUJUK
KELUHAN :
OBAT :
MAKAN TERAKHIR : Perlu Rawat Inap
PENYAKIT YANG DIDERITA :

ALERGI :
KEJADIAN : Konsultasi selesai

 KEADAAN SAAT DATANG  PENGELOLAAN SAAT TRANSPORT

NADI :
Lain-lain : ...........................................................................
TEKANAN DARAH :
PERNAFASAN :
SUHU :
SPO2 :
 DIAGNOSIS TANDA TANGAN  DATA FKTP/ FKRTL YANG MERUJUK .................... tgl....................
NAMA DOKTER : Dokter RS
FKTP/ FKRTL :
NO. TELP :
 DATA FKTP/ FKRTL YANG MENERIMA
NAMA DOKTER :
FKTP/ FKRTL :
NO. TELP : (..........................................)