Lampiran 2

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, .....
tahunan visi, misi, tugas pokok dan rencana 5 visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
fungsi Puskesmas bedasarkan (lima) pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
pada analisis kebutuhan tahunan Puskesmas, tidak Puskesmas, tidak Puskesmas
masyarakat akan pelayanan berdasarkan pada berdasarkan pada bedasarkan pada
kesehatan sebagai upaya untuk analisis kebutuhan analisis analisis
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat kebutuhan kebutuhan
masyarakat secara optimal masyarakat masyarakat

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, .....
Puskesmas untuk tahun yad visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
(N+1) dibuat berdasarkan analisa pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
situasi, kebutuhan dan harapan Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak Puskesmas,
masyarakat dan hasil capaian berdasarkan pada berdasarkan pada bedasarkan pada
kinerja, prioritas serta data 2 analisis kebutuhan analisis analisis
(dua) tahun yang lalu dan data masyarakat dan kebutuhan kebutuhan
survei, disahkan oleh Kepala kinerja masyarakat dan masyarakat dan
Puskesmas kinerja kinerja , ada
pengesahan
kepala Puskesmas

3. RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK .....
bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan Ada tidak sesuai RUK, sesuai RUK, tidak sesuai RUK, ada
pelaksanaan kegiatan yang akan dokumen Tidak ada ada pembahasan pembahasan
dijadwalkan selama 1 (satu) RPK pembahasan dengan LP dengan LP
tahun dengan memperhatikan dengan LP maupun LS dalam maupun LS dalam
visi misi dan tata nilai maupun LS, penentuan jadwal penentuan jadwal
Puskesmas dalam penentuan
jadwal

4. Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen .....
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective yang
bulanan) permasalahan LP,rencana tindak evaluasi bulanan action,dafar menindaklanjuti
lanjut (corrective action) , pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin
beserta tindak lanjutnyasecara kegiatan dan hasil bulan sebelumnya
lengkap. Dokumen lokmin awal langkah koreksi lokmin,undangan
tahun memuat penyusunan POA, rapat lokmin tiap
briefing penjelasan program dari bulan lengkap
Kapus dan detail pelaksanaan
program (target, strategi
pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.

5. Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen .....
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, evaluasi bulanan action,dafar hadir, menindaklanjuti
corrective action, beserta tindak pelaksanaan notulen hasil hasil lokmin yang
lanjutnya secara lengkap tindak kegiatan dan lokmin,undangan melibatkan peran
lanjutnya. Dokumen memuat langkah koreksi rapat lokmin serta LS
evaluasi kegiatan yang lengkap
memerlukan peran LS

6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB 2. survei kurang Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei .....
Sehat (12 Indikator Persalinan di faskes 3. dari 30% >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih
Keluarga Sehat) Bayi dengan imunisasi dasar intervensi awal intervensi awal, dari 30%, telah
lengkap, bayi dengan ASI dan dilakukan dilakukakan entri dilakukan
eksklusif 4. Balita entri data aplikasi data apalikasi dan intervensi awal,
ditimbang 5. dilakukan analisis dilakukan entri
Penderita TB, hipertensi dan hasil survei data aplikasi,
gangguan jiwa mendapat dilakukan analisis
pengobatan, tidak merokok, data dan
JKN, air bersih dan jamban sehat dilakukan
yang dilakukan oleh Puskesmas intervensi lanjut`
dan jaringannya
7. Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali keadaan Tidak Ada dokumen KA Ada dokumen Ada SOP SMD, .....
(SMD) dan masalah yang dihadapi dilakukan dan SOP SMD KA dan SOP kerangka acuan,
masyarakat serta potensi yang tapi belum SMD, pelaksanaan,
dimiliki masyarakat untuk dilaksanakan dilaksanakan rekapan, analisis
mengatasi masalah tersebut.Hasil SMD, ada dan jenis kegiatan
identifikasi dianalisis untuk rekapan hasil yang dibutuhkan
menyusun upaya, selanjutnya SMD, tidak ada masyarakat dari
masyarakat dapat digerakkan analisis dan jenis hasil SMD.
untuk berperan serta aktif untuk kegiatan yang
memperkuat upaya perbaikannya dibutuhkan
sesuai batas kewenangannya.. masyarakat

8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan .....
masyarakat dalam dalam rangka pemberdayaan pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
rangka pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam setahun setahun, ada hasil setahun, ada hasil
Individu, Keluarga dan perencanaan, pelaksanaan dan pembahasan pembahasan
Kelompok evaluasi kegiatan) Individu, untuk pemberdayaan
Keluarga dan Kelompok. pemberdayaan masyarakat, ada
masyarakat tindaklanjut
pemberdayaan

9. SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim Ada SK Tim .....
uraian tugas Puskesmas dan uraian tugas Tim SK Tim, Mutu, tidak ada Mutu dan uraian Mutu dan uraian
Mutu (UKM Essensial, UKM uraian tugas uraian tugas dan tugas, tidak ada tugas serta
pengembangan , UKP, serta evaluasi evaluasi evaluasi evaluasi
Administrasi Manajemen, Mutu, pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
PPI, Keselamatan Pasien serta uraian tugas uraian tugas uraian tugas uraian tugas
Audit Internal), serta
dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas
minimal sekali setahun

10. Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen .....
mutu dan keselamatan perbaikan/peningkatan mutu dan dokumen pelaksanaan dokumen rencana rencana program
pasien keselamatan pasien lengkap rencana kegiatan pelaksanaan mutu dan
dengan sumber dana dan sumber program perbaikan dan kegiatan keselamatan
daya, jadwal audit mutu dan peningkatan mutu, perbaikan dan pasien lengkap
internal,kerangka acuan kegiatan keselamatan tidak ada bukti peningkatan mutu dengan sumber
dan notulen serta bukti pasien pelaksanaan dan dan bukti dana, sumber
pelaksanaan serta evaluasinya evaluasinya pelaksanaan dan daya serta bukti
evaluasi belum pelaksanaan dan
dilakukan evaluasinya

11. Pengelolaan risiko Melakukan identifikasi risiko Tidak ada Ada identifikasi Ada identifikasi Ada identifikasi .....
di Puskesmas dan membuat register risiko dokumen risiko, register risiko dan risiko dan
Admin, UKM dan UKP, identifikasi risiko Admin, membuat register membuat register
membuat laporan insiden KTD, risiko, UKM dan UKP, risiko admin, risiko admin,
KPC, KTC,KNC ,melakukan register tidak ada laporan UKM dan UKP, UKM dan UKP,
analisa, melakukan tindak lanjut risiko admin, insiden , analisa, laporan insiden laporan insiden
dan evaluasi ,membuat pelaporan UKM dan rencana tindak KTD, KPC, KTD, KPC,
ke Dinkes Kab/Kota UKP, lanjut, tindak KTC,KNC , tidak KTC,KNC ,
laporan lanjut dan ada analisa, analisa, rencana
insiden evaluasi serta rencana tindak tindak lanjut,
KTD, KPC, pelaporan ke lanjut tindak tindak lanjut dan
KTC, KNC, Dinkes Kab/Kota lanjut , evaluasi evaluasi serta
analisa, dan pelaporan ke pelaporan ke
rencana Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota

12. Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada Media dan data Media dan data Media dan data .....
Pengaduan Pelanggan menyediakan media pengaduan, media tidak lengkap, ada ata ada, analisa
mencatat pengaduan (dari Kotak pengaduan, analisa , rencana lengkap,analisa lengkap dengan
saran, sms, email, wa, telpon data ada, tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak
dll), melakukan analisa, analisa tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak
membuat rencana tindak lanjut, lengkap evaluasi belum lanjut, tindak lanjut dan
tindak lanjut dan evaluasi dengan ada lanjut dan evaluasi
rencana evaluasi belum
tindak lanjut, ada .
tindak lanjut
dan evaluasi
 13. Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan Tidak ada Data tidak Data Data ada, analisa .....
Masyarakat dan Survei yang dilakukan untuk data lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
masyarakat/pasien terhadap lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
kegiatan/pelayanan yang telah lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
dilakukan Puskesmas evaluasi serta lanjut dan evaluasi serta
publikasi belum evaluasi serta telah
ada publikasi belum dipublikasikan
ada

14. Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, .....
sepanjang tahun, meliputi audit dilakukan dokumen lengkap, dokumen dokumen
input, proses (PDCA) dan output audit internal tidak ada analisa, lengkap, ada lengkap, ada
pelayanan, ada jadwal selama rencana tindak analisa, rencana analisa, rencana
setahun, instrumen, hasil dan lanjut, tindak tindak lanjut, tindak lanjut,
laporan audit internal lanjut dan tidak ada tindak tindak lanjut dan
evaluasi lanjut dan evaluasi
evaluasi

15. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 .....
Manajemen (RTM) dilakukan minimal RTM, setahun, dokumen setahun, ada kali setahun, ada
2x/tahun untuk meninjau kinerja dokumen dan notulen, daftar notulen, daftar notulen, daftar
sistem manajemen mutu, dan rencana hadir lengkap, ada hadir, ada analisa, hadir, analisa,
kinerja pelayanan/ upaya pelaksanaan analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
Puskesmas untuk memastikan kegiatan tindak lanjut lanjut lanjut
kelanjutan, kesesuaian, perbaikan (perbaikan/pening (perbaikan/pening (perbaikan/pening
kecukupan, dan efektifitas sistem dan katan katan mutu), katan mutu),
manajemen mutu dan sistem peningkatan mutu),belum ada tindak lanjut dan tindak lanjut dan
pelayanan, menghasilkan luaran mutu tindak lanjut dan belum dilakukan evaluasi
rencana perbaikan serta evaluasi evaluasi
peningkatan mutu

16. Penyajian/updating Penyajian/updating data dan Tidak ada Kelengkapan data Kelengkapan Lengkap .....
data dan informasi informasi tentang : capaian data dan 50% data75% pencatatan dan
program (PKP), KS, hasil survei pelaporan pelaporan, benar
SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status
gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar
Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) #VALUE!

#VALUE!
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
1. SK dan uraian tugas SK dan uraian tugas penanggung Tidak ada 0 Ada SK, uraian Ada SK, uraian ……..
pengelola peralatan jawab peralatan dokumen tugas tidak ada tugas lengkap

2. SOP peralatan SOP penggantian dan perbaikan Tidak ada 0 0 SOP lengkap ……..
alat yang rusak, petugas
pemantau instrumen, pemilahan
alat yang bersih dan kotor,
sterilisasi alat pemeliharaan,
perbaikan alat dan kalibrasi alat

3. SK dan uraian tugas SK dan uraian tugas penanggung Tidak ada 0 Ada SK, uraian Ada SK, uraian ……..
pengelola sarana jawab sarana prasarana dokumen tugas tidak ada tugas lengkap
prasarana

3. SOP sarana SOP pemeriksaan sarana Tidak ada 50% data fasilitas 75% data fasilitas Ada dan data ……..
prasarana prasarana, pemeliharaan, ada ada lengkap
perbaikan

4. Updating data Pembaharuan data ASPAK yang Belum Data diupdate 1 Data diupdate 1 Data telah di .....
Aplikasi Sarana, dilakukan secara berkala paling pernah kali setahun, isian kali setahun, Isian update minimal 2
Prasarana dan Alat sedikit 2 (dua) kali dalam dilakukan data tidak lengkap data lengkap kali setahun. Isian
Kesehatan (ASPAK) setahun setiap tanggal 30 Juni updating data data lengkap.
dan 31 Desember di tahun
berjalan. Data ASPAK sesuai
dengan kondisi riil di Puskesmas.
Isian data lengkap apabila rincian
keterangan data Sarana,
Prasarana, Alat Kesehatan diisi
lengkap, contoh : nomer seri,
merek, tipe tahun pengadaan
alkes dsb diisi lengkap
 5. Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis data , Ada analisis data Ada analisis data .....
ASPAK dan rencana ketersediaan Sarana , Prasarana analisis data rencana tindak SPA , rencana lengkap dengan
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing- lanjut , tindak tindak lanjut, rencana tindak
masing ruangan dan kebutuhan lanjut dan tidak ada tindak lanjut, tindak
SPA yang belum evaluasi belum lanjut dan lanjut dan
terpenuhi.Tindak lanjut berisi ada evaluasi evaluasi
upaya yang akan dilakukan
dalam pemenuhan kebutuhan
SPA.

6. Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
prasarana Puskesmas terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
dilengkapi dengan jadwal dan pemeliharaan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
bukti pelaksanaan prasarana pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan.
dan tidak Tidak ada bukti Ada bukti
dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan.
pemeliharaan

7. Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
kesehatan dengan daftar peralatan yang jadwal kalibrasi dan tidak kalibrasi dan kalibrasi dan
perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan kalibrasi dan dilakukan dilakukan dilakukan
bukti pelaksanaan kalibrasi. tidak kalibrasi kalibrasiTidak kalibrasi Ada
dilakukan ada bukti bukti
kalibrasi pelaksanaan. pelaksanaan.

8. Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
pemeliharaan peralatan peralatan medis dan non medis jadwal pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan pemeliharaan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
yang dibuktikan dengan adanya peralatan dan pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan.
jadwal dan bukti pelaksanaan tidak Tidak ada bukti Ada bukti
dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan.
pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) #VALUE!

#VALUE!
1.3. Manajemen Keuangan
1. Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan Data/laporan Ada data/laporan .....
keuangan yang disertai bukti data tidak lengkap, lengkap, ada keuangan, analisa
belum di lakukan sebagian analisa, lengkap dengan
analisa, rencana belum ada rencana tindak
tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak
tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi lanjut dan evaluasi
evaluasi

2. Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan laporan Data/laporan Data /laporan ada, .....
laporan pertanggung pertanggung jawaban keuangan data tidak lengkap, lengkap,analisa analisa lengkap
jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan belum ada analisa, sebagian ada , dengan rencana
dan pengeluaran , realisasi rencana tindak rencana tindak tindak lanjut,
capaian keuangan yang disertai lanjut, tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan
bukti (laporan fungsional lanjut dan lanjut dan evaluasi
pengeluaran dan penerimaan) evaluasi evaluasi belum
ada

3. Data Inventaris Aset Data Aset Tetap yang dimiliki Tidak ada Data dan laporan Data/laporan Data /laporan ada, .....
Tetap yang disertai bukti dokumen data tidak lengkap, lengkap,analisa analisa lengkap
kontrak belum ada analisa, sebagian ada , dengan rencana
rencana tindak rencana tindak tindak lanjut,
lanjut, tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan
lanjut dan lanjut dan evaluasi
evaluasi evaluasi belum
ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (III) #VALUE!

#VALUE!
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia
1. Rencana Kebutuhan Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen .....
Tenaga (Renbut) Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan
secara riil sesuai kompetensinya hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
berdasarkan beban kerja nakes dari 9 nakes nakes (termasuk nakes (termasuk
sesuai kebutuhan dokter, dokter dokter, dokter
gigi, bidan dan gigi, bidan dan
perawat) dari 9 perawat) sesuai
nakes sesuai kebutuhan
kebutuhan

2. SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Tidak ada Ada SK Ada SK Ada SK .....
pokok (tanggung jawab Jawab dengan uraian tugas SK tentang Penanggung Penanggung Penanggung
dan wewenang ) serta pokok dan tugas integrasi jabatan Penanggung Jawab dan uraian Jawab dan uraian Jawab dan uraian
uraian tugas integrasi karyawan Jawab dan tugas 50% tugas 75% tugas seluruh
uraian tugas karyawan karyawan karyawan
 3. SOP manajemen SOP Kredensial, Analisa Tidak ada Ada 50% SOP Ada 75% SOP Ada 100% SOP .....
sumber daya manusia Kompetensi Pegawai, Penilaian SOP
Kinerja Pegawai, Orientasi
Pegawai Baru, dan Kaji Ulang
Uraian Tugas.

4. Data kepegawaian Data kepegawaian meliputi Tidak ada Data tidak Data Data lengkap, .....
dokumentasi data lengkap, tidak ada lengkap,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA analisa , rencana sebagian ada , dengan rencana
dan hasil pengembangan SDM tindak lanjut, rencana tindak tindak lanjut,
( sertifikat, pelatihan, seminar, tindak lanjut dan lanjut, tindak tindak lanjut dan
workshop, dll), analisa evaluasi lanjut dan evaluasi
pemenuhan standar jumlah dan evaluasi belum
kompetensi SDM di Puskesmas, ada
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasinya. Selain itu
dilengkapi dengan profil
kepegawaian non fungsional.

5. Penyimpanan Dokumen STR / SIP bagi semua Tidak ada 50% data 75% data Lengkap .....
dokumen kepegawaian nakes dan hasil pengembangan kepegawaian ada kepegawaian ada
SDM (sertifikat, pelatihan, dokumentasi dokumentasi
seminar, workshop, dll)

6. Analisa pemenuhan Ada analisis mengenai Tidak ada Tenaga sudah Tenaga sudah Ada lengkap dan .....
standar jumlah dan kompetensi petugas puskesmas, analisa dianalisa sesuai dianalisa sesuai didokumentasikan
kompetensi SDM di analisis kebutuhan peningkatan kompetensi dengan dengan
puskesmas kompetensi petugas puskesmas, dan kompetensi, kompetensi dan
dan Rencana Tindak lanjut kebutuhan belum ada usulan ada usulan
(RTL) mengenai pentingnya peningkatan peningkatan peningkatan
peningkatan kompetensi petugas kompetensi kompetensi kompetensi
puskesmas

7. Rencana tindak Ada perencanaan pengembangan Tidak ada Ada tapi tidak Ada, belum Ada lengkap dan .....
lanjut pengembangan kompetensi petugas didokumentasikan lengkap dan didokumentasikan
kompetensi petugas didokumentasikan

8. Peran kepala Memantau kegiatan pelayanan / Peran tidak Melakukan 1 Melakukan 3 Melakukan semua .....
puskesmas dalam pekerjaan yang dilaksanakan dilakukan peran peran peran
pembinaan jabatan oleh pejabat fungsional;
fungsional Mengkoordinir dan membagi
tugas kegiatan pelayanan /
pekerjaan yang dilaksanakan
oleh pejabat fungsional;
Mengesahkan dan
menandatangani dokumen hasil
Prestasi Kerja Pejabat
Fungsional; Mengusulkan
kenaikan pangkat bagi pejabat
fungsional yang angka kreditnya
sudah mencukupi

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia (IV) #VALUE!

#VALUE!
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada Ada SOP, tidak Ada SOP, Ada SOP, .....
Kefarmasian (perencanaan, SOP lengkap lengkap lengkap, ada
permintaan/pengadaan, dokumentasi
penerimaan, penyimpanan, pelaksanaan SOP
distribusi, pencatatan dan
pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian
informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat,
pemantauan terapi obat, dll)

2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana .....
Pelayanan Kefarmasian dalam pengelolaan sediaan sarana prasarana, tidak prasarana, prasarana,
farmasi (adanya pallet, rak obat, prasarana lengkap sesuai lengkap sesuai lengkap sesuai
lemari obat, lemari narkotika kebutuhan kebutuhan kebutuhan,
psikotropika, lemari es untuk penggunaan
menyimpan obat, APAR, sesuai SOP
pengatur suhu, (kondisi terawat,
thermohigrometer, kartu stok, bersih)
dll) dan sarana pendukung
farmasi klinik (alat peracikan
obat, perkamen, etiket, dll)
3. Data dan informasi Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada, terarsip .....
Pelayanan Kefarmasian pengelolaan sediaan farmasi data lengkap, tidak ada terarsip dengan dengan baik,
(pencatatan kartu stok/sistem analisa, tidak baik, tidak ada analisa lengkap
informasi data stok obat, laporan terarsip dengan analisa, tidak ada dengan rencana
narkotika/psikotropika, LPLPO, baik, rencana tindak lanjut dan tindak lanjut dan
laporan ketersediaan obat) tindak lanjut dan evaluasi evaluasi
maupun pelayanan farmasi klinik evaluasi belum
(dokumentasi PIO, Konseling, ada
EPO, PTO, MESO, laporan
POR, kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap, rutin dan
tepat waktu

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian (V) #VALUE!

#VALUE!
Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) #VALUE!
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen #VALUE!

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LUMAJANG

dr. BAYU WIBOWO, Ign

Pembina Tingkat I
NIP. 19630724 198910 1 002
 Lampiran 8

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas

Target Th
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (RT) yang Jumlah Rumah Tangga 20% Laporan
yang dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS yang dikaji PHBS dibagi Tahunan
tatanan RT di wilayah kerja Puskesmas jumlah sasaran Rumah
pada kurun waktu tertentu Tangga dikali 100%

2.Institusi Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / Jumlah Institusi 50% Laporan

Pendidikan yang MTs, SLTA/ MA ) yang Pendidikan yang dikaji Tahunan
dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS PHBS dibagi jumlah
tatanan Instistusi Pendidikan di sasaran Institusi
wilayah kerja Puskesmas pada kurun Pendidikan dikali 100%
waktu tertentu

3. Pondok Pondok Pesantren yang Jumlah Pondok Pesantren 70% Laporan

Pesantren ( Ponpes) dikaji/dilaksanakan survey PHBS yang dikaji PHBS dibagi Tahunan
yang dikaji tatanan Pondok Pesantren di wilayah jumlah sasaran Ponpes
kerja Puskesmas pada kurun waktu dikali 100%
tertentu

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (minimal yang dikaji Jumlah Rumah Tangga 42% Laporan
Sehat yang adalah 20% dari Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10 Tahunan
memenuhi 10 yang memenuhi 10 indikator PHBS indikator PHBS rumah
indikator PHBS rumah tangga (persalinan ditolong oleh tangga dibagi jumlah
nakes, bayi diberi ASI eksklusif, sasaran rumah tangga
menimbang bayi/balita, menggunakan yang dikaji dikali 100%
air bersih, mencuci tangan pakai air
bersih dan sabun, menggunakan
jamban sehat, memberantas jentik
dirumah, makan buah dan sayur tiap
hari, aktivitas fisik tiap hari, tidak
merokok di dalam rumah) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2. Institusi Institusi Pendidikan (minimal yang Jumlah Institusi 70% Laporan

Pendidikan yang dikaji adalah 50% dari institusi Pendidikan yang Tahunan
memenuhi 7-8 pendidikan yang ada ) yang memenuhi memenuhi 7-8 Indikator
indikator PHBS 7-8 indikator PHBS Institusi PHBS Institusi Pendidikan
(klasifikasi IV) Pendidikan (mencuci tangan dengan air dibagi jumlah sasaran
yang mengalir & menggunakan sabun, Institusi Pendidikan yang
mengkonsumsi jajanan sehat di kantin dikaji dikali 100%
sekolah, menggunakan jamban bersih
dan sehat, melaksanakan olahraga
teratur, memberantas jentik, tidak
merokok di sekolah, mengukur BB dan
TB 6 (enam) bulan sekali, membuang
sampah pada tempatnya) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
 3.Pondok Pesantren Pondok Pesantren (minimal yang dikaji Jumlah Ponpes yang 30% Laporan
yang memenuhi 16- adalah 70 % dari Ponpes yang ada) memenuhi 16-18 indikator Tahunan
18 indikator PHBS yang memenuhi 16-18 indikator PHBS PHBS Ponpes dibagi
Pondok Pesantren Pondok Pesantren (kebersihan jumlah sasaran Pondok
(Klasifikasi IV) perorangan, penggunaan air bersih, Pesantren yang dikaji
kebersihan tempat wudhu, dikali 100%
menggunakan jamban, kebersihan Catatan:
asrama, kepadatan penghuni asrama, tidak dihitung sebagai
kebersihan ruang belajar, kebersihan pembagi bila tidak ada
halaman, ada kader santri husada, Ponpes
kader terlatih, kegiatan rutin kader,
bebas jentik, penggunaan garam
beryodium, makanan gizi seimbang,
pemanfaatan sarana yankes, tidak
merokok, sadar AIDS, menjadi peserta
dana sehat) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
1.Kegiatan Kelompok RT yang telah diintervensi Jumlah kegiatan 100% Laporan
intervensi pada terkait 10 indikator PHBS baik dengan penyuluhan kelompok Tribulanan
Kelompok Rumah penyuluhan kelompok dan atau bentuk /bentuk intervensi lain
Tangga intervensi lain (dengan metode apapun) terkait 10 indikator PHBS
di Posyandu Balita oleh petugas pada rumah tangga
Puskemas di wilayah kerja Puskesmas melalui Posyandu Balita
pada kurun waktu tertentu yang ada di wilayah
Puskesmas selama 1 tahun
dibagi (6 kali jumlah
posyandu Balita yang ada
di wilayah kerja
puskesmas) dikali 100 %

2. Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / Jumlah kegiatan 100% Laporan

intervensi pada MTs, SLTA/MA ) yang telah penyuluhan/bentuk Semesteran
Institusi Pendidikan diintervensi baik dengan penyuluhan intervensi lain pada
dan atau bentuk intervensi lainnya institusi pendidikan yang
(dengan metode apapun) oleh petugas dikaji PHBS selama 1
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas tahun dibagi (2 kali
pada kurun waktu tertentu jumlah institusi
pendidikan yang dikaji
PHBS) dikali 100 %

3.Kegiatan Pondok Pesantren yang telah Jumlah kegiatan 100% Laporan

intervensi pada diintervensi baik dengan penyuluhan penyuluhan/bentuk Semesteran
Pondok Pesantren dan atau bentuk intervensi lainnya intervensi lain pada
( dengan metode apapun ) oleh petugas pondok pesantren yang
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikaji PHBS selama 1
pada kurun waktu tertentu tahun dibagi (2 kali
jumlah pondok pesantren
yang dikaji PHBS) dikali
100 %

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita Posyandu Balita yang berstrata Jumlah Posyandu Balita 74% Laporan
PURI ( Purnama Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Purnama dan Mandiri Tahunan
Mandiri ) Puskesmas dalam waktu 1 tahun dibagi jumlah Posyandu
Balita dikali 100%

2. Poskesdes / Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Jumlah 100% Laporan

Poskeskel Aktif Madya, Purnama dan Mandiri di Poskesdes/Poskeskel yang Tahunan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun berstrata Madya, Purnama
waktu tertentu dan Mandiri dibagi
jumlah
Poskesdes/Poskeskel yang
ada dikali 100%

3. Poskestren Poskestren yang berstrata Purnama Jumlah Poskestren yang 100% Laporan
Purnama Mandiri Mandiri di wilayah kerja puskesmas berstrata PURI dibagi Tahunan
(PURI) pada kurun waktu tertentu jumlah Poskestren yang
ada dikali 100 %
 4. SBH (Saka Bakti SBH yang berstrata PURI di wilayah Jumlah SBH yang 100% Laporan
Husada) Purnama kerja puskesmas pada kurun waktu berstrata PURI dibagi Tahunan
Mandiri (PURI) tertentu jumlah pangkalan SBH
dikali 100 %

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Jumlah Desa/Kelurahan 100% Laporan
Siaga Aktif Strata Pratama, Madya, Purnama dan Siaga Aktif dengan Tahunan
Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Strata Pratama, Madya,
pada kurun waktu tertentu Purnama dan Mandiri
dibagi jumlah total desa
dikali 100%

2.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Jumlah Desa/Kelurahan 15% Laporan

Siaga Aktif PURI Strata Purnama dan Mandiri di wilayah Siaga Aktif Purnama dan Tahunan
(Purnama Mandiri ) kerja Puskesmas Mandiri dibagi jumlah
total Desa Siaga Aktif
dikali 100%

3.Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh Jumlah Desa/Kelurahan 100% Laporan

Desa/Kelurahan petugas Puskesmas minimal 1 (satu) Siaga yang dibina 12 kali Bulanan
Siaga Aktif kali dalam satu bulan di wilayah kerja per tahun dibagi jumlah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu total desa/Kelurahan Siaga
dikali 100 %

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1. Promosi Puskesmas dan jaringannya Jumlah Puskesmas dan 100% Laporan
kesehatan untuk (Puskesmas, Pustu, Ponkesdes, jaringannya melakukan Bulanan
program prioritas di Polindes, Poskesdes/Poskeskel yang promosi kesehatan
dalam gedung memberikan yankesdas primer) program prioritas
Puskesmas dan memberikan promosi kesehatan sebanyak 12 (dua belas)
jaringannya program prioritas (Penurunan AKI & kali dalam kurun waktu
(sasaran AKB, Stunting, HIV/AIDS, TB, Kusta, satu tahun kepada
masyarakat ) Napza, Diabetes Melitus, Hipertensi, masyarakat yang datang
Gangguan Jiwa , Imunisasi serta ke Puskesmas dan
Taman Posyandu ) kepada masyarakat jaringannya dibagi jumlah
yang datang ke Puskesmas dan Puskesmas dan
jaringannya.minimal 12 (dua belas) jaringannya di satu
kali dalam satu tahun wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun yang
sama dikali 100 %

2. Promosi Puskesmas memberikan Promosi Jumlah promosi program 100% Laporan

kesehatan untuk program prioritas melalui prioritas melalui Bulanan
program prioritas pemberdayaan masyarakat (kegiatan di pemberdayaan kepada
melalui luar gedung Puskesmas) minimal 12 masyarakat dalam kurun
pemberdayan (dua belas) kali dalam satu tahun waktu satu tahun dibagi
masyarakat di kepada masyarakat. jumlah promosi untuk
bidang kesehatan pemberdayaan masyarakat
( kegiatan di luar 12 (dua belas) kali kepada
gedung Puskesmas) masyarakat di satu
wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun yang
sama dikali 100 %

3. Promosi Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Jumlah SD dan SMP yang 81% Laporan
kesehatan program promosi kesehatan meliputi: Jiwa, dilakukan promosi Tahunan
prioritas di Sekolah kesehatan reproduksi, gizi seimbang, kesehatan minimal satu
( SD dan SMP ) penyakit berpotensi wabah, Napza, kali dalam setahun dibagi
penyakit menular ( HIV AIDS, TB, jumlah SD dan SMP yang
Malaria, DBD) minimal satu kali ada dikali 100 %
dalam setahun
 4. Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat Jumlah UKBM yang 95% Profil
Pembinaan tingkat perkembangan UKBM (Pondok diukur dan dibina tingkat Promkes
perkembangan Pesantren, Posyandu Balita, Remaja, perkembangannya dibagi
UKBM Lansia, Posbindu PTM, Pos UKK, jumlah seluruh UKBM
SBH, Poskestren) yang ada di wilayah yang ada dikali 100%
Puskesmas, oleh petugas Puskesmas
selama 1 (satu) tahun di wilayah kerja
Puskesmas

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air  
1.Pengawasan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/ IS Jumlah SAB yang di IS 15% Laporan
Sarana Air Bersih terhadap Sarana Air Bersih dibagi jumlah SAB yang Bulanan
( SAB ) (SAB),yaitu jaringan perpipaan, ada dikali 100 %
(PDAM, sambungan rumah, hidran
umum, kran umum), sumur (sumur
pompa tangan, sumur bor dengan
pompa, sumur gali terlindung, sumur
gali dengan pompa), Perlindungan
Mata Air (PMA), Penampungan Air
Hujan (PAH) yang disebut sebagai
sistim penyediaan air bersih (SPAM)
di wilayah kerja Puskesmas selama
kurun waktu tertentu.

2.SAB yang SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi Jumlah SAB yang di IS 84% Laporan
memenuhi syarat (IS) secara teknis sudah memenuhi dan memenuhi syarat Bulanan
kesehatan syarat kesehatan (kategori resiko kesehatan dibagi jumlah
rendah dan sedang), sehingga aman SAB yang di inspeksi
untuk dipakai kebutuhan sehari-hari Sanitasi dikali 100 %
(termasuk untuk kebutuhan makan dan
minum) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

3.Rumah Tangga RT yang memiliki akses terhadap SAB Jumlah RT yang memiliki 86% Laporan
yang memiliki (mudah mendapatkan air bersih yang akses SAB dibagi jumlah Bulanan
akses terhadap SAB berasal dari SAB terdekat, tidak harus RT yang ada dikali 100 %
memiliki SAB sendiri, bisa dari SAB
umum, kerabat dekat, tetangga dll) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 

1.Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Jumlah TPM yang di IKL 55% Laporan
Tempat Pengelolaan Lingkungan (IKL) Tempat Pengelolaan dibagi jumlah TPM yang Tribulan
Makanan ( TPM ) Makanan (TPM) minimal 1 kali ada dikali 100 %
setahun dengan sasaran :
1. Jasa Boga /
Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air
Minum) 4.
Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan pada
kurun waktu tertentu
2.TPM yang TPM yang dari segi fisik (sanitasi), Jumlah TPM yang 40% Laporan
memenuhi syarat penjamah, kualitas makanan memenuhi memenuhi syarat Tribulan
kesehatan syarat tidak berpotensi menimbulkan kesehatan dibagi jumlah
kontaminasi atau dampak negatif TPM yang dibina dikali
kesehatan, lebih valid apabila disertai 100 %
dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dan
sertifikat laik hygiene sanitasi selama
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar  

 1. Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Jumlah rumah yang tidak 30% Laporan
sanitasi perumahan Kesehatan Lingkungan (IS/IKL) memenuhi syarat yang di Bulanan
rumah yang terindikasi tidak IS dibagi jumlah seluruh
memenuhi syarat kesehatan wilayah rumah yang tidak
kerja Puskesmas pada kurun waktu memenuhi syarat
tertentu. kesehatan dikali 100 %

2. Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi syarat Jumlah rumah yang 73% Laporan
memenuhi syarat kesehatan sesuai standart yang memenuhi syarat Bulanan
kesehatan ditentukan meliputi media atau kesehatan tahun
parameter : air, udara, pangan, tanah, sebelumnya ditambah
sarana, bangunan dan vektor penyakit rumah yang memenuhi
syarat hasil IS/IKL tahun
ini dibagi jumlah rumah
yang ada dikali 100 %

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )  

1.Pembinaan sarana Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan Jumlah TTU Prioritas 87,5% Laporan
TTU Prioritas pembinaan yang meliputi rekomendasi yang dibina dibagi jumlah Tribulan
teknis, dll terhadap penanggung jawab TTU Prioritas yang ada
dan petugas. TTU Prioritas dikali 100 %
(Puskesmas, SD, SLTP) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu.

2.TTU Prioritas TTU prioritas yang memenuhi syarat Jumlah TTU Prioritas 61% Laporan
yang memenuhi kesehatan sesuai dengan pedoman yang memenuhi syarat Tribulan
syarat kesehatan yang ada, dimana secara teknis cukup kesehatan dibagi jumlah
aman untuk dipergunakan dan tidak TTU Prioritas yang
memiliki resiko negatif terhadap dibina/ yang diperiksa
pengguna, petugas dan lingkungan dikali 100 %
sekitar di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1.Konseling Pelayanan berupa konseling sanitasi Jumlah pasien PBL yang 10% Laporan
Sanitasi yang diberikan kepada pasien/penderita dikonseling dibagi dengan Bulanan
Penyakit yang Berbasis Lingkungan jumlah Pasien PBL di Puskesmas
(PBL), yaitu ISPA, TBC, DBD, wilayah Puskesmas pada (LB1),
malaria, chikungunya, flu burung, bulan yang sama dikali laporan/jumla
filariasis, kecacingan, diare, kulit, 100 % . h pasien
keracunan makanan dan peptisida di kumulatif
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu.

2. Inspeksi Sanitasi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Jumlah IS sarana pasien 40% Laporan
PBL Lingkungan terhadap sarana pasien PBL yang dikonseling Bulanan
PBL yang telah dikonseling dibagi dengan jumlah Puskesmas
pasien yang dikonseling
dikali 100%

3.Intervensi Pasien PBL menindaklanjuti hasil Jumlah pasien PBL yang 40% Laporan
terhadap pasien inspeksi menindaklanjuti hasil Bulanan
PBL yang di IS inspeksi dibagi jumlah Puskesmas
pasien PBL yang di IS
dikali 100%

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 

1. KK memiliki Kepala Keluarga (KK) yang memiliki Jumlah KK yang memiliki 85% Laporan
Akses terhadap akses jamban sehat apabila KK akses jamban sehat dibagi Bulanan
jamban sehat tersebut dengan mudah dapat jumlah KK yang ada Puskesmas
menjangkau dan memanfaatkan dikali 100 %
jamban terdekat /mengakses terhadap
jamban sehat di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu 1 (satu) tahun
berjalan
 2. Desa/kelurahan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya Jumlah Desa/Kelurahan 60% Laporan
yang sudah ODF sudah tidak ada yang berperilaku yang sudah ODF dibagi Bulanan
buang air besar di sembarangan tempat jumlah desa/kelurahan STBM
tetapi sudah buang air besar di tempat yang ada dikali 100 %
yang terpusat/jamban sehat pada kurun
waktu tertentu. Setiap Puskesmas
minimal bisa menciptakan 1 (satu) desa
ODF (Open Defecation Free) setiap
tahunnya

3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah Jumlah jamban sehat yang 65% Laporan
kontaminasi ke badan air, dapat memenuhi syarat Bulanan
mencegah kontak antara manusia dan kesehatan dibagi jumlah STBM
tinja, tinja di tempat yang tertutup, rumah yang ada dikali
dapat mengurangi resiko terjadinya 100 %
penularan penyakit akibat terjadinya
kontaminasi terhadap lingkungan
sekitar, tidak berbau dan mudah
dibersihkan, lubang kloset tidak
berhubungan langsung dengan kotoran
(sistem leher angsa, ada septic tank dll)

4. Pelaksanaan Kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah Desa/ Kelurahan 75% Laporan

Kegiatan STBM di desa/kelurahan dengan pendekatan yang melakssanakan Bulanan
Puskesmas STBM 5 Pilar yaitu : STBM 5 Pilar dibagi STBM.
1. jumlah Desa/ Kelurahan
Tidak buang air besar di sembarang yang ada dikali 100 %
tempat, 2.
Cuci tangan pakai sabun,
3. Mengelola air minum
dan makanan yang aman,
4. Mengelola sampah
dengan benar;
5. Mengelola limbah cair rumah tangga
dengan aman

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan Kunjungan pertama kali ibu hamil Jumlah Ibu hamil yang 100% Laporan PWS
kesehatan untuk untuk mendapatkan pelayanan mendapatkan pelayanan KIA
ibu hamil (K1) antenatal/Ante Natal Care (ANC) ANC sesuai standar (K1)
sesuai standar oleh petugas kesehatan dibagi sasaran ibu hamil
pada kurun waktu tertentu. dikali 100%

2.Pelayanan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali Jumlah ibu hamil yang 100% Laporan PWS
kesehatan untuk selama kehamilan dengan jadwal satu kali pada mendapatkan pelayanan KIA.
trimester I, satu kali pada trimester II dan dua
ibu hamil (K4) kali pada trimester III yang dilakukan bidan ANC sesuai standar (K4)
dan atau dokter. Pelayanan antenatal adalah dibagi sasaran ibu hamil
pelayanan yang dilakukan kepada ibu hamil dkali 100%
dengan memenuhi kriteria 10 T yaitu:
a) Timbang berat badan
dan ukur tinggi badan;
b) Ukur tekanan darah;
c) Nilai status gizi (ukur
Lingkar Lengan Atas/LILA);
d) Ukur
tinggi puncak rahim (fundus uteri);
e) Tentukan presentasi
janin dan denyut jantung janin (DJJ);
f)
Skreening status imunisasi tetanus dan berikan
imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila
diperlukan; g)
Pemberian tablet tambah darah minimal 90
tablet selama kehamilan;
h) Tes laboratorium: tes
kehamilan, pemeriksaan Hemoglobin darah
(Hemoglobin, pemeriksaan golongan darah
( bila belum pernah dilakukan sebelumnya),
pemeriksaan protein urin (bila ada indikasi);
yang pemberian pelayanannya disesuaikan
dengan trimester kehamilan; i)
Tata laksana/penanganan kasus sesuai
kewenangan; j) temu wicara ( konseling)
( Standar Pelayanan Minimal ke 1)
 3.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan Jumlah persalinan oleh 100% Laporan PWS-
Persalinan oleh persalinan oleh tenaga kesehatan yang tenaga kesehatan yang KIA
tenaga kesehatan (Pn) mempunyai kompetensi kebidanan pada kompeten dibagi sasaran ibu
kurun waktu tertentu (Standar Pelayanan bersalin dikali 100%
Minimal ke 2)

4.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat Jumlah persalinan oleh 100% Laporan
Persalinan oleh pertolongan persalinan oleh tenaga tenaga kesehatan yang PWS-KIA
tenaga kesehatan di kesehatan yang mempunyai kompeten di fasilitas
fasilitas kesehatan kompetensi kebidanan di fasilitas pelayanan kesehatan
(Pf) pelayanan kesehatan pada kurun waktu dibagi jumlah sasaran ibu
tertentu bersalin dikali 100%

5.Pelayanan Nifas Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) Jumlah ibu nifas yang 97% Laporan
oleh tenaga jam sampai dengan 42 hari pasca memperoleh 3 kali PWS-KIA
kesehatan (KF) bersalin sesuai standar paling sedikit 3 pelayanan nifas sesuai
(tiga)kali, 1(satu) kali pada 6 jam pasca standar dibagi sasaran ibu
persalinan sd 3 (tiga) hari; 1(satu) kali bersalin dikali 100%
pada hari ke 4 (empat) sd hari ke 28
dan 1 (satu) kali pada hari ke 29 sd hari
ke 42 (termasuk pemberian Vit A
200.000 IU 2 (dua) kali serta persiapan
dan atau pemasangan KB) pada kurun
waktu tertentu

6.Penanganan Ibu dengan komplikasi kebidanan yang Jumlah ibu hamil,bersalin 80% Laporan
komplikasi ditangani secara definitif (sampai dan nifas dengan PWS-KIA
kebidanan (PK) selesai) di fasyankes dasar dan rujukan komplikasi kebidanan
pada kurun waktu tertentu. Komplikasi yang mendapatkan
yang mengancam jiwa Ibu antara lain : pelayanan sampai selesai
abortus, hiperemisis gravidarum, dibagi 20% sasaran ibu
perdarahan per vagina, hipertensi hamil dikali 100%
dalam kehamilan, kehamilan lewat
waktu, ketuban pecah dini, kelainan
letak/presentasi janin, partus
macet/distosia, infeksi berat, sepsis,
kontraksi dini/ persalinan prematur,
kehamilan ganda dan kasus non
obstetri.

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1.Pelayanan Neonatus yang mendapatkan pelayanan Jumlah neonatus yang 100% Laporan
Kesehatan sesuai standar pada 6 ( enam) sd 48 mendapat pelayanan PWS-KIA
Neonatus pertama (empat puluh delapan) jam setelah sesuai standar pada 6-48
( KN1) lahir. Pelayanan yang diberikan jam setelah lahir di bagi
meliputi: Inisiasi Menyusu Dini (IMD), sasaran lahir hidup dikali
salep mata, perawatan tali pusat, 100%
injeksi vitamin K1, imunisasi
Hepatitis B (HB0) dan Manajemen
Terpadu Bayi Muda (MTBM)

2.Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang Jumlah neonatus umur 0- 100% Laporan PWS
Kesehatan memperoleh pelayanan kesehatan 28 hari yang memperoleh KIA
Neonatus 0 - 28 hari sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) 3 kali pelayanan
(KN lengkap) kali dengan distribusi waktu : kunjungan neonatal sesuai
1 (satu) kali pada 6 – 48 jam standar dibagi sasaran
setelah lahir; lahir hidup dikali 100%
1 ( satu) kali pada
hari ke 3 – 7; 1
(satu) kali pada hari ke 8 – 28 pada
kurun waktu tertentu
(Standar Pelayanan Minimal ke 3)
 3.Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang Jumlah neonatus dengan 80% Laporan
komplikasi mendapat penanganan sesuai standar komplikasi yang mendapat PWS-KIA
neonatus oleh tenaga kesehatan kompeten pada penanganan sesuai standar
tingkat pelayanan dasar dan rujukan dibagi 15% sasaran lahir
pada kurun waktu tertentu.Neonatal hidup kali 100%
dengan komplikasi adalah neonatus
dengan penyakit dan kelainan yang
dapat menyebabkan kesakitan,
kecacatan dan/kematian, dan neonatus
dengan komplikasi meliputi trauma
lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis,
Bayi Berat Badan Lahir (BBLR)
kurang dari 2500 gr, kelainan
kongenital, sindrom gangguan
pernafasan maupun termasuk
klasifikasi kuning dan merah pada
MTBM .

4.Pelayanan Bayi yang mendapatkan pelayanan Jumlah bayi usia 29 hari- 97% PWS-KIA
kesehatan bayi 29 paripurna sesuai standar minimal 4 11 bulan yang telah
hari - 11 bulan (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada memperoleh 4 kali
umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) kali pelayanan kesehatan
pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada sesuai standar dibagi
umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali pada sasaran bayi dikali 100%
umur 9-11 bulan sesuai standar dan
telah lulus KN lengkap pada kurun
waktu tertentu. Pelayanan kesehatan
tersebut meliputi pemberian injeksi
Vitamin K1 , pemberian Vitamin A 1
(satu) kali, imunisasi dasar lengkap,
SDIDTK 4 kali bila sakit di MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

1. Pelayanan Anak balita umur 12-59 bulan yang Jumlah anak balita umur 83% Laporan
kesehatan anak memperoleh pelayanan sesuai standar, 12-59 bulanyang PWS-KIA
balita (12 - 59 meliputi pemantauan pertumbuhan memperoleh pelayanan
bulan) minimal 8 (delapan) kali dalam 1 kesehatan sesuai standar
(satu) tahun; pemantauan dibagi sasaran anak balita
perkembangan minimal 2 (dua) kali dikali 100%
dalam 1 (satu) tahun; pemberian
vitamin A dosis tinggi 2 (dua) kali
dalam 1 (satu) tahun pada kurun waktu
tertentu.

2. Pelayanan Balita umur 0-59 bulan yang Jumlah balita umur 0-59 100% Laporan
kesehatan balita (0 - memperoleh pelayanan sesuai standar, bulan yang mendapat PWS-KIA
59 bulan) meliputi penimbangan minimal 8 pelayanan kesehatan balita
(delapan) kali dalam 1 (satu) tahun; sesuai standar dibagi
pengukuran panjang/ tinggi badan sasaran balita dikali 100%
minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun; pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun dan pemberian Imunisasi dasar
lengkap dalam kurun waktu 1 (satu)
tahun
(Standar Pelayanan Minimal ke 4)

2.Pelayanan Anak pra sekolah umur 60-72 bulan Jumlah anak umur 60-72 82% Laporan
kesehatan Anak pra yang memperoleh pelayanan sesuai bulan yang memperoleh PWS-KIA
sekolah (60 - 72 standar meliputi pemantauan pelayanan kesehatan
bulan) pertumbuhan minimal 8 (delapan) kali sesuai standar dibagi
dalam 1 (satu) tahun; pemantauan sasaran anak prasekolah
perkembangan minimal 2 (dua) kali dikali 100%
dalam 1 (satu) tahun pada kurun waktu
tertentu.

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 

1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah sekolah setingkat 100% Laporan
SD/MI/SDLB yang mendapatkan pemeriksaan penjaringan SD/ MI/ SDLB yang tribulanan ,
melaksanakan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas melaksanakan data
pemeriksaan dalam kurun waktu satu tahun ajaran pemeriksaan penjaringan penjaringan
penjaringan pendidikan (contoh: data PKP 2019 kesehatan dibagi jumlah tahun lalu.
kesehatan menggunakan data Juli 2018 sd Juni seluruh sekolah setingkat
2019) SD/MI/ SDLB yang ada
dikali 100%

2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB Jumlah sekolah setingkat 100% Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan pemeriksaan SMP/ MTs/ SMPLB yang tribulanan ,
yang melaksanakan penjaringan kesehatan di wilayah kerja melaksanakan data
pemeriksaan Puskesmas dalam kurun waktu satu pemeriksaan penjaringan penjaringan
penjaringan tahun ajaran pendidikan kesehatan dibagi jumlah tahun lalu.
kesehatan seluruh sekolah setingkat
SD/MI/ SDLB yang ada
dikali 100%

3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat Jumlah sekolah setingkat 92,5% Laporan

SMA/MA/SMK/SMALB yang SMA/ MA/SMK/SMALB tribulanan ,
SMA/MA/SMK/S mendapatkan pemeriksaan penjaringan yang melaksanakan data
MALB yang kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pemeriksaan penjaringan penjaringan
melaksanakan dalam kurun waktu satu tahun kesehatan dibagi jumlah tahun lalu.
pemeriksaan ajaran/tahun kalender pendidikan seluruh sekolah setingkat
penjaringan SMA/MA/SMK/ SMALB
kesehatan yang ada dikali 100%

4. Pelayanan Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB Jumlah murid kelas I 100% Laporan
Kesehatan pada yang mendapatkan pemeriksaan setingkat SD/MI/SDLB tribulanan ,
Usia Pendidikan penjaringan kesehatan di wilayah kerja yang diperiksa data
Dasar kelas I Puskesmas dalam kurun waktu tahun penjaringan kesehatan penjaringan
setingkat ajaran pendidikan dibagi jumlah semua tahun lalu.
SD/MI/SDLB murid kelas I
SD/MI/SDLB dikali
100%
5. Pelayanan Murid kelas I setingkat Jumlah murid setingkat 100% Laporan
Kesehatan pada SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan SMP/ MTs/ SMPLB yang tribulanan ,
Usia Pendidikan pemeriksaan penjaringan kesehatan melaksanakan data
Dasar kelas VII di wilayah kerja Puskesmas dalam pemeriksaan penjaringan penjaringan
setingkat kurun waktu tahun ajaran pendidikan kesehatan dibagi jumlah tahun lalu.
SMP/MTs/SMPLB seluruh murid SMP/MTs/
SMPLB yang ada dikali
100%

6. Setiap anak pada Penjaringan kesehatan anak usia Jumlah murid kelas 1 dan 100% Laporan
usia pendidikan pendidikan dasar, minimal satu kali 7 yang ada di wilayah tribulanan ,
dasar ( kelas I dan pada kelas 1 dan kelas 7 yang kerja di wilayah data
VII ) mendapatkan dilakukan oleh Puskesmas. meliputi : kabupaten/kota tersebut penjaringan
skrining kesehatan a) Penilaian yang di periksa tahun lalu.
sesuai standar status gizi (tinggi badan, berat badan, Penjaringan Kesehatan di
tanda klinis anemia); bagi jumlah semua
b) Penilaian tanda vital murid.dalam kurun waktu
(tekanan darah, frekuensi nadi dan satu tahun ajaran.
napas);
c) Penilaian
kesehatan gigi dan mulut;
d) Penilaian
ketajaman indera penglihatan dengan
poster snellen;
e) Penilaian ketajaman
indera pendengaran dengan garpu tala;
7. Murid kelas X (Standar
Murid kelasPelayanan Minimal ke 5)
X setingkat Jumlah murid kelas X 92,5% Laporan
setingkat SMA/MA/SMALB yang mendapatkan setingkat tribulanan ,
SMA/MA/SMK/S pemeriksaan penjaringan kesehatan di SMA/MA/SMK/SMALB data
MALB yang wilayah kerja Puskesmas dalam kurun yang diperiksa penjaringan
diperiksa waktu satu tahun ajaran pendidikan penjaringan kesehatan tahun lalu.
penjaringan dibagi jumlah semua
kesehatan murid kelas X dikali
100%
 8.Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang Jumlah remaja yang 82,5 % Laporan
kesehatan remaja sekolah dan yang tidak sekolah yang sekolah dan yang tidak tribulanan ,
mendapatkan pelayanan kesehatan sekolah yang mendapat data
remaja berupa pemberian Komunikasi, pelayanan kesehatan penjaringan
Informasi dan Edukasi (KIE) remaja berupa skrining, tahun lalu.
pelayanan medis dan konseling di pelayanan medis dan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun konseling dibagi jumlah
waktu tertentu . remaja pada Badan Pusat
Statistik (BPS) dikali
100%

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 

1.KB aktif Peserta KB baru dan lama yang masih Jumlah Peserta KB aktif 70% LB3 USUB
(Contraceptive aktif menggunakan alat dan obat dibagi jumlah PUS dikali
Prevalence Rate/ kontrasepsi (alokon) terus menerus 100%
CPR) hingga saat ini untuk menjarangkan
kehamilan atau yang mengakhiri
kesuburan yang ada di wilayah
kerjanya pada kurun waktu
tertentu .Dalam konsep kohort PA
bukanlah akseptor kunjungan ulang,
sehingga perhitungan seorang akseptor
sebagai PA hanya dilakukan 1 (satu)
kali dalam 1 (satu) tahun kalender

2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru Jumlah peserta KB baru 10% LB3 USUB
pertama kali menggunakan metode dibagi jumlah PUS dikali
kontrasepsi termasuk mereka yang 100%
pasca keguguran, sesudah melahirkan,
atau pasca istirahat minimal 3 (tiga)
bulan pada kurun waktu tertentu .

3. Akseptor KB Peserta yang tidak melanjutkan Jumlah peserta KB aktif <3 ,5 % LB3 USUB
Drop Out penggunaan kontrasepsi (drop out) yang drop out dibagi
dalam 1 (satu) tahun kalender jumlah KB aktif dikali
diwilayah kerja Puskesmas pada kurun 100% Jumlah peserta
waktu tertentu .Kasus drop out tidak KB yang drop out dibagi
termasuk mereka yang ganti cara. jumlah peserta KB aktif
dikali 100 %.
Catatan
untuk kinerja
Puskesmas:
< 3,5%
= 100%; 3,5 -
4,5% = 75%;
>4,5-7,5%=50%;
>7,5 -10%=25%
>10% = 0%

4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang < 3 ,5 % LB3 USUB
mengalami mengalami gangguan kesehatan dan mengalami komplikasi
komplikasi mengarah pada keadaan patologis dibagi jumlah KB aktif
sebagai akibat dari proses tindakan/ dikali 100% Jumlah
pemberian/ pemasangan alat peserta KB yang drop out
kontrasepsi yang digunakan seperti dibagi jumlah peserta KB
perdarahan, infeksi/ abses, flour albus aktif dikali 100 %.
patologis, perforasi, translokasi,
hematoma, tekanan darah meningkat, Catatan untuk kinerja
perubahan Hemoglobin, edikalipusi. Puskesmas:
Komplikasi yang terjadi dalam periode < 3,5%
1 (satu) tahun kalender dihitung 1 = 100%;
(satu) kali serta dihitung per metode 3,5 - 4,5% = 75%;
(IUD, implant, suntik, pil, MOP dan > 4,5-7,5%=50%;
MOW) di wilayah kerja Puskesmas > 7,5 -10%=25%
pada kurun waktu tertentu > 10% = 0%
 5. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang < 12,50% LB3 USUB
mengalami efek mengalami gangguan kesehatan mengalami efek samping
samping mengarah pada keadaan fisiologis, KB dibagi Jumlah peserta
sebagai akibat dari proses tindakan/ KB aktif dikali 100 %
pemberian/ pemasangan alat
kontrasepsi yang digunakan spooting, Catatan untuk kinerja
amenore, pusing, sakit kepala, mual, Puskesmas:
muntah, perubahan berat badan, nyeri
tempat insisi, erosi dan nyeri <12,50% = 100%;
perut.Efek samping yang terjadi dalam 12,50 -15% = 75%;
periode 1 (satu) tahun kalender >15-
dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per 17,5%=50%;
metode IUD, implant, suntik, pil , >17,5-20%=25%
MOP, MOW >20% =0

6. PUS dengan 4 T PUS dengan 4 Terlalu (4 T), yaitu Jumlah PUS 4T ber KB 80% LB3USUB,
ber KB berusia kurang dari 20 tahun, berusia dibagi jumlah PUS dengan
lebih dari 35 tahun, telah memiliki 4T dikali 100 %
anak hidup lebih dari 3 (tiga) orang
atau anak terakhir belum berusia 2
(dua) tahun yang menjadi peserta KB
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu

7. KB pasca persalin PUS yang mulai menggunakan alat Jumlah PUS yang 60% LB3USUB
kontrasepsi langsung sampai dengan mengikuti KB pasca
42 (empat puluh dua) hari sesudah persalinan dibagi jumlah
melahirkan di wilayah kerja Puskesmas persalinan dikali 100 %
pada kurun waktu tertentu

8. Ibu hamil yang Ibu hamil yang melakukan ANC Jumlah ibu hamil K1 yang 95% LAPORAN
diperiksa HIV pertama kali/kunjungan pertama ke diperiksa HIV dibagi ibu PPIA
Puskesmas ( K1) dan diperiksa Human hamil K1 dikali 100 %
Imuno Deficiency Virus (HIV) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul Jumlah bayi umur 6-11 85% LB3-Gizi
vitamin A dosis vitamin A biru (100.000 IU) di wilayah bulan mendapat kapsul
tinggi pada bayi kerja Puskesmas pada kurun waktu Vitamin A biru (100.000
umur 6-11 bulan tertentu pada kurun waktu tertentu IU) dibagi jumlah bayi
umur 6-11 bulan yang ada
dikali 100%

2.Pemberian kapsul Anak balita umur 12-59 bulan Jumlah anak balita umur 85% LB3-Gizi
vitamin A dosis mendapat kapsul vitamin A merah 12-59 bulan mendapat
tinggi pada balita (200.000 IU) 2 kali pertahun di kapsul vitamin A 2 ( dua)
umur 12-59 bulan 2 wilayah kerja Puskesmas pada kurun kali per tahun dibagi
(dua) kali setahun waktu tertentu jumlah anak balita umur
12-59 bulan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%

3.Pemberian 90 Ibu hamil yang selama kehamilannya Jumlah ibu hamil dapat 90 95% LB3-Gizi
tablet Besi pada ibu mendapat 90 (sembilan puluh) tablet (sembilan puluh) tablet
hamil Besi kumulatif di wilayah kerja Besi kumulatif dibagi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah sasaran bumil di
wilayah kerja Puskesmas
kerja dikali 100%

4.Pemberian Tablet Remaja Putri (SMP dan SMA) yang Jumlah remaja putri yang 60% LB3-Gizi
Tambah Darah pada mendapat minimal 80% dari yang mendapat 1 (satu) tablet
Remaja Putri seharusnya diberikan 1 (satu) tablet tambah darah per minggu
tambah darah per minggu sepanjang dibagi jumlah remaja putri
tahun di suatu wilayah kerja di suatu wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikali 100%
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 
1.Pemberian PMT- Balita kurus yang ditemukan dan Jumlah balita kurus yang 85% LB3-Gizi
P pada balita kurus mendapat PMT pemulihan (PMT-P) di ditemukan dan mendapat
suatu wilayah kerja pada kurun waktu PMT pemulihan dibagi
tertentu.Balita kurus yaitu balita yang jumlah balita kurus yang
secara antropometri berdasarkan berat ditemukan di wilayah
badan menurut tinggi badan di bawah kerja Puskesmas pada
-2 SD (menurut Z-score) kurun waktu tertentu
dikali 100%

2. Ibu Hamil KEK Bumil KEK dengan LILA <23,5 cm Jumlah bumil KEK yang 80% LB3-Gizi
yang mendapat yang ditemukan dan mendapat PMT mendapat PMT pemulihan
PMT-Pemulihan pemulihan di suatu wilayah kerja dibagi jumlah bumil KEK
Puskesmas pada kurun waktu tertentu di wilayah kerja
Puskesams pada kurun
waktu tertentu dikali
100%

3..Balita gizi buruk Balita gizi buruk yang ditemukan dan
mendapat mendapat perawatan sesuai standar
perawatan sesuai tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja
standar tatalaksana Puskesams Puskesmas pada kurun
gizi buruk waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu
balita yang secara antropometri
berdasarkan berat badan menurut
tinggi badan kurang dari -3 SD
(menurut Z-score)
Jumlah balita gizi buruk 100% LB3-Gizi
yang mendapat perawatan
sesuai standar tatalaksana
gizi buruk dibagi jumlah
balita gizi buruk yang
ditemukan dikali 100%

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan Balita yang ditimbang berat badannya Jumlah balita yang 80% LB3-Gizi
balita D/S di wilayah kerja Puskesmas pada kurun ditimbang berat badannya
waktu tertentu (D) dibagi jumlah balita
yang ada ( S) dikali 100%

2.Balita naik berat Balita yang naik berat badannya sesuai Jumlah balita yang naik 60% LB3-Gizi
badannya (N/D) dengan standar di wilayah kerja berat badannya sesuai
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dengan standar (N) dibagi
jumlah balita yang naik
dan tidak naik berat
badannya (N+T) di
wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
dikali 100%

3.Balita Bawah Balita yang grafik pertumbuhannya Jumlah balita yang grafik < 1% LB3-Gizi
Garis Merah berada di bawah garis merah pada pertumbuhannya berada di
(BGM) Kartu Menuju Sehat (KMS) pada bawah garis merah pada
kurun waktu tertentu KMS dibagi jumlah balita
yang ditimbang di wilayah
kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
dikali 100%
Catatan
untuk kinerja
Puskesmas:
<1,8 %
= 100%; 1,8
- 2 % = 75%;
>2- 2,25 % = 50%;
>2,25 - 2,5 % =
25% > 2,5
% = 0%
4.Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi Jumlah rumah tangga 90% Survei
mengkonsumsi garam beryodium di wilayah kerja yang mengkonsumsi
garam beryodium Puskesmas pada kurun waktu tertentu garam beryodium.dibagi
jumlah rumah tanngga
yang disurvei di wilayah
kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
dikali 100%
 5.Ibu Hamil Kurang Ibu hamil yang hasil pengukuran Jumlah ibu hamil dengan < 19,7% LB3-Gizi
Energi Kronis Lingkar Lengan Atas (LiLA) nya LiLA kurang dari 23,5 cm
(KEK) kurang dari 23,5 cm di wilayah kerja dibagi jumlah ibu hamil
Puskesams Puskesmas pada kurun diukur LiLA dikali 100%
waktu tertentu
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
< 19,7 = 100%
19,7 - 22,5%= 75%
> 22,5 -25%= 50%
> 25 -
27,5%= 25%
> 27,5 -30% = 0%
6. Bayi usia 6 Bayi usia 6 (enam) bulan yang di beri Jumlah bayi usia 6 bln 47% LB3-Gizi
(enam ) bulan ASI saja tanpa makanan/ cairan lain mendapat ASI Eksklusif
mendapat ASI kecuali obat, vitamin dan mineral di suatu wilayah pada
Eksklusif periode tertentu di bagi
jumlah bayi 6 (enam)
bulan yang di periksa

7. Bayi yang baru Proses menyusu di mulai secepatnya
lahir mendapat IMD segera setelah lahir,IMD di lakukan dg
(Inisiasi Menyusu cara kontak kulitke kulit bayi dgn
Dini ) ibunya segera setelah lahir dan
berlangsung minimal 1 jam
Jumlah bayi baru lahir 47% LB3-Gizi
yang mendapat IMD di
satu wilayah pada periode
tertentu di bagi jumlah
seluruh bayi baru lahir di
suatu wilayah pada
periode tertentu di kali
100 %

8 Balita pendek Keadaan balita gizi kurang yang diukur Jumlah balita stunting di < 25,2% LB3-Gizi dan
(Stunting ) menurut indeks panjang badan atau bagi dengan jumlah balita bulan timbang
tinggi badan menurut umur kurang dari yang di periksa dikali 100
-2 standar deviasi (PB/U atau TB/U < - %
2 SD ) berdasarkan standar WHO Catatan kinerja
Antro 2005 Puskesmas:
< 25,2 = 100%
25.2 - <30 =
75% 30 -
<35 = 50%
35 - <40 = 25%
>40 = 0%

2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 

2.1.5.1. Diare 
1.Pelayanan Diare Penemuan kasus diare balita di sarana Jumlah balita Diare yang 100% Diare.04.Bln.
Balita kesehatan dan kader di wilayah kerja ditemukan dibagi target Pkm
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. dikali 100% (Rekapitulasi
Kasus Diare
di dalam dan
luar Wilayah
Puskesmas)

Target = (20% x
2. Penggunaan Penderita Diare balita yang berobat Jumlah
843/1000)penderita diare
x jumlah balita 100% Register Diare
oralit pada balita mendapat oralit di sarana kesehatan balita yang
(sesuai diberi
BPS) oralit di
di wilayah
diare dan kader di wilayah kerja Puskesmas sarana kesehatan dibagi
kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu total penderita Diare balita
dikali 100 %

3. Penggunaan Penderita diare balita yang diberi tablet Jumlah penderita diare 80% Register Diare
Zinc pada balita Zinc di wilayah kerja Puskesmas pada balita yang diberi tablet
diare kurun waktu tertentu Zinc di sarana kesehatan
dibagi jumlah penderita
diare balita dikali 100 %
 4. Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan minimal 2 Kegiatan LROA secara 100% Form 13 A, 13
kegiatan Layanan ( dua) dari 6 kegiatan LRO, yaitu terus menerus dalam 3 B ( Register
Rehidrasi Oral 1. Layanan bulan terakhir dalam harian LROA
Aktif (LROA) konseling rehidrasi diare/promosi periode pelaporan tahun dan Laporan
upaya rehidrasi oral dan pemberian berjalan bulanan
Zinc 2. LROA)
Tata laksana diare
3. Sosialisasi dan
peningkatan kapasitas masyarakat
tentang diare dan upaya pencegahan
dan penanggulangannya
4. Pemberian
pelayanan penderita diare dengan
dehidrasi ringan sampai sedang
5.Observasi
penderita diare dengan dehidrasi ringan
sampai sedang paling sedikit 3 ( tiga)
jam
6.Mengajarkan pada orang
tua/pengasuh/keluarganya cara
penyiapan oralit dan banyak oralit yang
harus diminum

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

Penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang Jumlah penderita 85% Register
Pneumonia balita ditemukan dan diberikan tatalaksana Pnemonia balita yang ISPA/Pneumo
sesuai standar di wilayah kerja ditangani dibagi target nia
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. balita dikali 100%.

Target balita =
2.1.5.3.Kusta  4,45 % x (10%x jumlah
penduduk)
1. Pemeriksaan Pemeriksaan kontak serumah dan Jumlah kontak dari kasus lebih dari Register
kontak dari kasus tetangga sejumlah lebih kurang 10 Kusta baru yang diperiksa 80% kohort PB dan
Kusta baru (sepuluh) rumah disekitar penderita dalam 1 (satu) tahun MB
Kusta baru yang diperiksa. Dengan dibagi jumlah kontak dari
asumsi jumlah kontak yang ada kasus Kusta baru
disekitar penderita sejumlah 25 (dua seluruhnya dikali 100%
puluh lima) orang di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2. Kasus Kusta Penderita Kusta yang diperiksa Jumlah penderita Kusta lebih dari Register
yang dilakukan PFS Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) yang yang diperiksa PFS dalam 90% kohort PB dan
secara rutin masih berobat secara rutin (12 kali 1 tahun secara rutin MB
untuk MB/Multi Basiler dan 6 kali dibagi jumlah seluruh
untuk PB/Pauci Basiler) diantara penderita dalam 1 tahun
seluruh penderita dalam 1 (satu) tahun dikali 100 %
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun Catatan:
waktu tertentu tidak dihitung sebagai
pembagi bila tidak ada
kasus kusta

3. RFT penderita Release From Treatment (RFT) bila Jumlah penderita baru PB lebih dari Register
Kusta penderita baru tipe PB 1 (satu) tahun 1 (satu) tahun sebelumnya 90% kohort PB dan
sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) tahun dan MB 2 (dua) tahun MB
sebelumnya menyelesaikan pengobatan sebelumnya
tepat waktu di wilayah kerja menyelesaikan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu pengobatan tepat waktu
dibagi jumlah penderita
baru PB 1 (satu) tahun
sebelumnya dan MB 2
(dua) tahun sebelumnya
yang mulai pengobatan
dikali 100%
 4. Penderita baru Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun Jumlah penderita baru PB lebih dari Register
pasca pengobatan sebelumnya) dan tipe MB (dari 2 tahun dan MB yang 97% kohort PB dan
dengan score sebelumnya) yang menyelesaikan menyelesaikan MB
kecacatannya tidak pengobatan tepat waktu dengan score pengobatan tepat waktu
bertambah atau kecacatan yang tidak bertambah/ tetap dengan score
tetap dari total penderita baru tipe PB dan kecacatannya tidak
MB di wilayah kerja Puskesmas pada bertambah / tetap dibagi
kurun waktu tertentu jumlah penderita baru
yang memulai Multi Drug
Therapi (MDT) pada
period kohort yang sama
dikali 100%

5. Kasus defaulter Defaulter yaitu penderita Kusta yang Jumlah kasus PB / MB Kurang Register
Kusta tidak menyelesaikan pengobatan tepat yang tidak menyelesaikan dari 5% kohort PB dan
waktu, meliputi penderita PB tidak pengobatan tepat waktu MB
ambil obat lebih dari 3 (tiga) bulan, dibagi jumlah kasus baru
MB tidak ambil obat lebih dari 6 PB/MB yang mendapat
(enam) bulan, diantara kasus baru pengobatan pada periode
yang mendapat pengobatan pada yang sama dikalikan
periode 1 (satu) tahun. 100%
Catatan untuk
kinerja Puskesmas:

<5% = 100%;
5 - 7,5% = 75%;
>7,5-
10%=50%;
>10 -15%=25%
>15% = 0%
6. Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada Jumlah tenaga kesehatan lebih dari Daftar hadir
kesehatan Kusta telah tersosialisasi Program P2 Kusta telah mendapat sosialisasi 90%
tersosialisasi dari seluruh tenaga kesehatan yang ada kusta dibagi jumlah
seluruh tenaga kesehatan
dikali 100%

7. Kader kesehatan Kader kesehatan yang telah
Kusta tersosialisasi tersosialisasi Program P2 Kusta
terutama untuk membantu penemuan
suspect Kusta di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Jumlah kader kesehatan lebih dari Daftar hadir
telah mendapat sosialisasi 90%
kusta dibagi jumlah
seluruh kader kesehatan
dikali 100%. Catatan:
bila tidak ada kasus kusta
tidak dianggap sebagai
pembagi

8. SD/ MI telah SD/ MI yang ada Kusta telah Jumlah SD / MI telah 100% Form
dilakukan screening dilakukan screening Kusta pada kurun dilakukan screening Kusta Surveilans
Kusta waktu tertentu dibagi jumlah seluruh SD / bercak pada
MI dikali 100% anak SD

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang ditemukan, Jumlah kasus TBC yang 75% TB 01, TB 03
ditemukan dan diobati secara baku dan dilaporkan ditemukan, diobati secara & TB 07 SITT
diobati baku dan dilaporkan Online
dibagi jumlah kasus TBC
yang ditemukan dan
diobati dikali 100%.

2.Terduga TBC Terduga TBC adalah orang yang Jumlah orang terduga 100% TB 06
yang mendapatkan mempunyai gejala utama batuk TBC yang mendapatkan
pelayanan TBC minimal 2 minggu dan mendapatkan pelayanan TBC sesuai
sesuai standart tatalaksana secara baku standart dalam kurun
(Standar Pelayanan Minimal ke waktu tertentu dibagi 6x
11) target orang dengan TBC
yang ada di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun
waktu 1 tahun yg sama
dikali 100%
 3.Angka Jumlah pasien TBC yang sembuh dan Jumlah pasien TBC yang 90% TB 01, TB 08
Keberhasilan pengobatan lengkap dari semua pasien sembuh dan pengobatan SITT online
pengobatan kasus TBC yang diobati, dicatat dan lengkap dibagi jumlah
TBC ( Success dilaporkan semua kasus TBC yang
Rate/SR) diobati, dicatat dan
dilaporkan dikali 100%

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

1. Sekolah (SMP Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) Jumlah sekolah (SMP dan 100% Data dari
dan SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau dijelaskan SMA/sederajat) yang laporan
yang sudah tentang penyakit HIV/AIDS di wilayah mendapatkan penyuluhan kegiatan
dijangkau kerja Puskesmas selama bulan pada HIV/AIDS dibagi jumlah penyuluhan
penyuluhan kurun waktu tertentu seluruh sekolah (SMP dan
HIV/AIDS SMA/sederajat) di wilayah
kerja Puskesmas dikali
100%

2. Orang yang Setiap orang yang beresiko terinfeksi Jumlah orang yang 100% Data dari
beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil, TB, pasien Infeksi beresiko terinfeksi HIV SIHA ( Sistim
HIV mendapatkan Menular Sexual/IMS), waria, Warga dibagi Jumlah orang Informasi HIV
pemeriksaan HIV Binaan Pemasyarakatan (WBP), beresiko terinfeksi HIV AIDS)
pengguna napza mendapatkan yang mendapatkan
pemeriksaan HIV oleh tenaga pemeriksaan HIV sesuai
kesehatan sesuai kewenangannya di standar di Puskesmas dan
Puskesmas dan jaringannya serta jaringannya dalam kurun
lapas/rutan narkotika waktu 1 tahun dikali 100%
(Standar Pelayanan Minimal
ke 12)

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Rumah yang bebas jentik di wilayah Jumlah rumah bebas lebih dari Laporan PJB
Jentik (ABJ) kerja puskesmas pada kurun waktu jentik dibagi jumlah 95% Puskesmas
tertentu rumah yang diperiksa
jentiknya dikali 100 %

2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue
ditangani (DBD) yang ditemukan berdasarkan
kriteria World Health Organization
(WHO) dan ditangani sesuai standar
Tatalaksana Pengobatan DBD di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
Jumlah kasus DBD yang 100% Kewaspadaan
ditangani sesuai standar Dini Rumah
Tatalaksana Pengobatan Sakit ( KDRS)
DBD dibagi dengan
jumlah seluruh DBD yang
terlaporkan di wilayah
Puskesmas dikali 100%

Catatan: tidak dihitung

sebagai pembagi bila
tidak ada kasus

3.PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) Jumlah kasus DBD yang 100% Laporan Form
meliputi kegiatan pemeriksaan jentik, dilakukan PE dibagi PE
pencarian kasus DBD yang lain serta jumlah seluruh kasus
menentukan tindakan penanggulangan DBD di wilayah
fokus selanjutnya. yang dilakukan Puskesmas dikali 100%.
terhadap setiap kasus DBD di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu Catatan: tidak dihitung
tertentu sebagai pembagi bila
tidak ada kasus DBD

2.1.5.7. Malaria 
1.Penderita Malaria Kasus klinis malaria yang diperiksa Jumlah kasus klinis 100% Form Rujukan
yang dilakukan Sediaan Darah (SD) nya secara Malaria yang diperiksa SD Pemeriksaan
pemeriksaan SD laboratorium di wilayah kerja nya secara laboratorium Laboratorium
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah kasus
Malaria dikali100%

Catatan: tidak dihitung

sebagai pembagi bila
tidak ada kasus malaria
 2.Penderita positif Penderita malaria berdasarkan hasil Jumlah penderita Malaria 100% Laporan E
Malaria yang pemeriksaan laboratorium, yang dalam yang mendapat Sismal online
diobati sesuai sediaan darahnya terdapat Plasmodium pengobatan ACT sesuai
standar (ACT) baik Plasmodium Falciparum, Vivax jenis Plasmodium dibagi
dikali atau campuran yang mendapat jumlah kasus Malaria
pengobatan Artesunat Combination dikali 100 %
Therapi (ACT) dan dosis pengobatan
sesuai jenis Plasmodium di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

3.Penderita positif Kasus malaria yang dilakukan follow
Malaria yang di up pengobatannya pada hari ke 7, 14
follow up dan 28 sampai hasil pemeriksaan
laboratoriumnya negatif di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
Jumlah kasus malaria 100% Register
yang telah dilakukan penderita,
follow up pengobatannya register
pada hari ke 7, 14 dan 28 laboratorium
sampai hasil pemeriksaan
laboratoriumnya negatif
dibagi jumlah kasus
malaria dikali 100 %

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1.Cuci luka Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Jumlah kasus gigitan HPR 100%
terhadap kasus Rabies) yang dilakukan cuci luka di yang dilakukan cuci luka
gigitan HPR wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah kasus
waktu tertentu gigitan HPR dikali 100 %

2.Vaksinasi Kasus gigitan HPR terindikasi yang Jumlah kasus gigitan HPR 100%
terhadap kasus mendapatkan vaksinasi di wilayah terindikasi yang
gigitan HPR yang kerja Puskesmas pada kurun waktu mendapatkan vaksinasi
berindikasi tertentu dibagi jumlah kasus
gigitan HPR terindikasi
dikali 100%
Catatan: tidak dihitung
sebagai pembagi bila
tidak ada kasus rabies

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila Jumlah bayi yang 93% Kohort bayi
Dasar Lengkap) bayi berusia kurang dari 1 (satu) tahun mendapat IDL dibagi
telah mendapatkan 1 (satu) kali jumlah bayi lahir hidup
Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi dikali 100 %
BCG, 3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB-
Hib, 4 (empat) kali imunisasi Polio,
dan 1 (satu) kali imunisasi MR /
Measles Rubella di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2. UCI desa UCI (Univercal Coverage Jumlah bayi IDL dibagi 93% Kohort bayi
Immunization) desa adalah jumlah bayi lahir hidup
kelurahan/desa dimana minimal 80 % dikali 100 %
bayi yang ada di desa tersebut
mendapatkan imunisasi dasar lengkap
di wilayah kerja Puskesmas selama
kurun waktu tertentu.

3.Imunisasi Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi Jumlah baduta yang 80% Kohort bayi
Lanjutan Baduta yang diberikan kepada bayi dibawah mendapat Imunisasi
( usia 18 sd 24 usia dua tahun dengan pemberian DPTHB-Hib dan MR
bulan) imunisasi DPT-HB-Hib dan MR pada dibagi julah baduta dikali
usia 18 bulan sampai dengan < 24 100%
bulan

4. Imunisasi DT Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Jumlah murid SD/MI klas 98% Laporan
pada anak kelas 1 Tetanus) pada anak SD/MI kelas 1 di I yang mendapat DT imunisasi
SD wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah murid (BIAS)
waktu tertentu SD/MI kelas I yang ada
dikali 100 %
 5. Imunisasi Hasil cakupan imunisasi campak pada Jumlah murid SD/MI klas 98% Laporan
Campak pada anak anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja I yang mendpt campak imunisasi
kelas 1 SD Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah murid (BIAS)
SD/MI kelas I yang ada
dikali 100 %

6. Imunisasi TT Hasil cakupan imunisasi TT(Tetanus Jumlah murid SD/ MI 98% Laporan
pada anak SD kelas Toxoid) pada anak SD/MI kelas 2 dan kelas 2 dan 3 yang mendpt imunisasi TT
2 dan 3 3 di wilayah kerja Puskesmas pada TT dibagi jumlah murid
kurun waktu tertentu SD/MI kelas 1 dan 2 yang
ada dikali 100 %

7. Imunisasi TT5 Hasil cakupan penapisan dan imunisasi Jumlah WUS yang status 85% Laporan
pada WUS (15-49 TT pada WUS (Wanita Usia Subur) TT 5 dibagi Jumlah WUS imunisasi TT
th) umur 15-49 tahun dengan status TT5 tahun yang sama dikali
(Imunisasi TT ke 5) di wilayah kerja 100 %
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

8.Imunisasi TT2 Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu Jumlah bumil yang status 85% Kohort ibu
plus bumil (15-49 hamil usia 15-49 tahun dengan status (T2 + T3 + T4 +T 5) dan Laporan
th) T2 ( Vaksin TT atau Td kedua) dibagi jumlah bumil tahun Imunisasi TT
ditambah T3 ditambah T4 ditambah T5 yang sama dikali 100 %
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu

9. Pemantauan suhu Pencatatan suhu lemari es Jumlah bulan pemantauan 100% Buku grafik
lemari es vaksin penyimpanan vaksin 2 (dua) kali (grafik) suhu lemari es suhu per
sehari pagi dan siang pada buku grafik pagi dan sore tiap hari lemari es
suhu di Puskesmas pada kurun waktu (lengkap harinya) dibagi
tertentu jumlah bulan dalam
setahun (12 ) dikali 100 %

10..Ketersediaan Ketersediaan catatan stok vaksin sesuai Pengisian buku Stok 100% Buku stok
catatan stok vaksin dengan kebutuhan maksimum dibagi 12 bulan dikali 100 vaksin
minimum ditunjukkan dengan %
pengisian buku stock vaksin di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

11. Laporan KIPI Laporan zero reporting KIPI / KIPI Jumlah laporan KIPI non > 90% Laporan KIPI
Zero reporting / ( Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) non serius dibagi jumlah
KIPI Non serius serius yang lengkap di wilayah kerja laporan 12 bulan dikali
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100 %

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP Laporan STP (SurveilansTerpadu Jumlah laporan STP tepat > 80% Laporan STP
yang tepat waktu Penyakit) yang tepat waktu sampai waktu (Ketepatan waktu)
dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %

2. Kelengkapan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua Jumlah laporan STP yang > 90% Laporan STP
laporan STP belas) bulan di wilayah kerja lengkap (kelengkapan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu laporan) dibagi jumlah
laporan (12 bulan) dikali
100 %

3. Laporan C1 tepat Laporan C1 (Campak) yang tepat Jumlah laporan C1 tepat > 80% Laporan C1
waktu waktu sampai dengan tanggal 5 setiap waktu dibagi jumlah
bulan. laporan (12 bulan) dikali
100 %

4. Kelengkapan Laporan C1 yang lengkap di wilayah Jumlah laporan C1 > 90% Laporan C1
laporan C1 kerja Puskesmas pada kurun waktu lengkap dibagi jumlah
tertentu laporan (12 bulan) dikali
100 %

5. Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang Jumlah laporan W2 tepat >80% Laporan W2
(mingguan) yang tepat waktu tiap minggu waktu dibagi jumlah
tepat waktu laporan W2 dikali 100 %
 6. Kelengkapan Laporan W2 yang lengkap (52 Jumlah laporan W2 yang > 90% Laporan W2
laporan W2 minggu)di wilayah kerja Puskesmas diterima dibagi jumlah
(mingguan) pada kurun waktu tertentu laporan (52 minggu)
dikali 100 %

7. Grafik Trend Grafik mingguan penyakit potensial Jumlah grafik mingguan 100% Laporan KLB/
Mingguan Penyakit wabah yang digunakan untuk penyakit potensial wabah W1
Potensial Wabah mengamati pola kecenderungan yang terjadi di wilayah
mingguan penyakit potensial wabah di kerja Puskesmas dikali
wilayah Puskesmas pada kurun waktu 100%
tertentu. 17 Penyakit Potensial Wabah
menurut Permenkes Nomor : 1501
Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes,
Demam Berdarah Dengue, Campak,
Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Rabies,
Malaria, Avian Influenza H5N1,
Antraks, Leptospirosis, Hepatitis,
Influenza A baru (H1N1)/Pandemi
2009, Meningitis, Yellow Fever dan
Chikungunya.

8.Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan yang mengalami Jumlah desa/kelurahan 100% Laporan KLB/
yang mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) yang yang mengalami KLB dan W1
KLB ditanggulangi laporan Wabah (W1) nya diselidiki dan ditanggulangi dalam
dalam waktu kurang ditanggulangi dalam waktu kurang dari waktu kurang dari 24 (dua
dari 24 (dua puluh 24 (dua puluh empat) jam oleh puluh empat) jam dibagi
empat) jam Puskesmas dan atau Kabupaten/Kota jumlah desa/kelurahan
dan atau Provinsi. yang mengalami KLB
dikali 100 %

9. Verifikasi Alert Alert KLB yang diverifikasi di website Jumlah alert KLB yang 80% website skdr.
SKDR skdr.surveilans.org diverifikasi di website surveilans.org
SKDR dibagi jumlah KLB
yang dilaporkan di
website
10. Pelacakan Pasca Jamaah Haji yang dikunjungi sampai 100%
Haji dengan 14 hari setelah tiba di tanah air

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan melaksanakan Jumlah Desa/ Kelurahan 50% Portal Web
yang melaksanakan kegiatan Pos Pembinaan Terpadu melaksanakan kegiatan PPTM/ Profil
kegiatan Posbindu Penyakit Tidak Menular (Posbindu Posbindu PTM dibagi Tahunan
PTM PTM) untuk penyakit antara lain: jumlah Desa/ Kelurahan
Hipertensi, Diabetes Melitus, yang ada diwilayah kerja
Gangguan Indera dan fungsi mata dan Puskesmas dikali 100%
telinga, gangguan mental emosional

2.Sekolah yang ada Semua sekolah yang ada di wilayah Jumlah sekolah yang ada 50% Laporan
di wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan di wilayah Puskesmas verifikasi
Puskesmas atau Tanpa Rokok (KTR) ( 100% bebas melaksanakan KTR dibagi sekolah KTR
Puskesmas asap rokok), yaitu jumlah sekolah di wilayah 2 kali setahun
melaksanakan KTR 1. Tidak ditemukan orang Puskesmas dikali 100%
merokok di dalam gedung

2. Tidak ditemukan ruang

merokok di dalam gedung
3.
Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan
puntung rokok 5.
Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan
asbak atau korek api
7. Tidak
ditemukan iklan atau promosi rokok
8. Ada
tanda dilarang merokok
3. Setiap warga Skrining kesehatan usia 15 - 59 tahun Jumlah penduduk usia 15 100% Layanan
negara Indonesia dilakukan di Puskesmas dan - 59 tahun yang mendapat puskesmas
usia 15 - 59 tahun jaringannya serta fasilitas pelayanan pelayanan skrining dan
mendapatkan kesehatan lainnya yang bekerja sama kesehatan sesuai standar jaringannya
skrining kesehatan dengan pemerintah daerah minimal 1 dibagi jumlah penduduk
sesuai standar tahun sekali meliputi : usia 15 - 59 tahun di
wilayah kerja puskesmas
1. Pemeriksaan Indek Masa Tubuh dikali 100%
( IMT) dan lingkar perut
2.Pemeriksaan tekanan
darah
3. Pemeriksaan gula darah bagi
usia ≥ 40 tahun dan ≥ 15 tahun dengan
obesitas
4. Wawancara dengan SRQ 20 ( 20
Self Reporting Questionnare)
5.
Pemeriksaan tajam penglihatan
6.
Pemeriksaan tajam pendengaran
7. Pemeriksaan Inspeksi Visual
dengan Asam Asetat (IVA) dan
Pemeriksaan Payudara Klinis oleh
Petugas Kesehatan (SADANIS) bagi
wanita usia 30 - 59 tahun..*) point no 7
menyesuaikan dengan indikator
program (pencatatan pelaporan
tersendiri) (Standar Pelayanan
Minimal Ke 6)

4. Deteksi Dini Deteksi Dini Kanker leher rahim Jumlah wanita usia 30 - 50 30% Layanan
Kanker Leher rahim melalui pemeriksaan IVA / papsmear / tahun yang telah dideteksi (akumulas Puskesmas
dan kanker metode lainnya dan kanker payudara dini kanker leher rahim i mulai dan
Payudara pada melalui pemeriksaan payudara klinis dan payudara dibagi tahun jaringannya
wanita usia 30 - 50 pada wanita usia 30 - 50 tahun sesuai Wanita usia 30 - 50 tahun 2015 -
tahun data BPS yang ada di wilayah 2019)
puskesmas dikali 100%

5. Penderita Penderita Hipertensi berusia > 15 th yang Jumlah penderita hipertensi Layanan
Hipertensi yang mendapat pelayanan kesehatan sesuai yang mendapat pelayanan Puskesmas
mendapat pelayanan standar dalam upaya promotif, preventif, kesehatan dibagi jumlah dan
kesehatan sesuai kuratif dan rehabilitatif. penderita hipertensi estimasi 100%
jaringannya
standar kabupaten dikali 100%

6. Penderita DM yang Penderita DM yang mendapat pelayanan Jumlah penderita DM yang Layanan
mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar dalam upaya mendapat pelayanan Puskesmas
kesehatan sesuai promotif, preventif, kuratif dan kesehatan dibagi jumlah 100% dan
standar rehabilitatif. penderita DM estimasi jaringannya
kabupaten dikali 100%

7. ODGJ Berat yang Penderita ODGJ Berat yang mendapat Jumlah ODGJ Berat yang Layanan
mendapat pelayanan pelayanan kesehatan sesuai standar dalam mendapat pelayanan Puskesmas
kesehatan sesuai upaya promotif, preventif, kuratif dan kesehatan dibagi jumlah dan
standar rehabilitatif. ODGJ Berat estimasi 100%
jaringannya
kabupaten dikali 100%

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LUMAJANG

dr. BAYU WIBOWO, Ign

Pembina Tingkat I
NIP. 19630724 198910 1 002
 Lampiran 9

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan
Puskesmas

Target
Indikator UKM Sumber
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Th
Pengembangan Data
2019
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Cakupan Keluarga yang dikunjungi dalam program Jumlah keluarga yang 100% Survei KS
Kunjungan Rumah Indonesia Sehat dengan pendekatan dikunjungi dalam kumulatif
keluarga berdasarkan 12 (dua belas) program pendekatan sd 2019
indikator utama penanda status kesehatan keluarga dibagi jumlah
sebuah keluarga yang terdapat pada keluarga riil yang ada di
wilayah kerja Puskesmas wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%.

2. Individu dan Individu dan keluarganya yang termasuk Individu dan keluarganya 70% Form dan
keluarganya dari dalam keluarga rawan ( penderita mendapat keperawatan register
keluarga rawan penyakit menular dan tidak menular kesehatan masyarakat Keperawata
yang mendapat termasuk jiwa , ibu hamil resiko tinggi dibagi jumlah keluarga n Kesehatan
keperawatan dan KEK, balita KEK, miskin) yang rawan dikali 100 % Masyarakat
kesehatan mendapat keperawatan kesehatan dan
masyarakat (Home masyarakat oleh tim terpadu Puskesmas Jumlah keluarga rawan Register
care) (medis, paramedis, gizi, kesling dll adalah data jamkesmas di Kohort
sesuai kebutuhan) untuk penilaian Kecamatan x 2,66% Keluarga
lingkungan (keadaan rumah, keluarga, Binaan
keuangan) dan pemeriksaan fisik (menilai Perkesmas
keadaan awal, deteksi penyakit, respon
terapi dll) di wilayah kerja Puskesmas
pada waktu tertentu.

3.Kenaikan Kenaikan tingkat kemandirian keluarga Jumlah keluarga yang 50% Register
tingkat KM I adalah Keluarga menerima mengalami kenaikan Kohort
kemandirian keperawatan kesehatan masyarakat tingkat kemandirian Keluarga
keluarga setelah KM II adalah dibagi jumlah seluruh Binaan
pembinaan Keluarga tahu dan dapat mengungkapkan keluarga yang dibina Perkesmas
masalahkesehatannya secara benar, dan dikali 100%
melakukan tindakan keperawatan
sederhana sesuai anjuran. KM III adalah
Keluarga memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan secara aktif dan
melakukan tindakan pencegahan secara
aktif.
KM IV adalah keluarga melakukan
tindakan promotif secara aktif

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan Kelompok Masyarakat yang dimaksud Jumlah kelompok 35% Data kohort
kelompok adalah anggota suatu lembaga/Ormas masyarakat yang sudah keswa
masyarakat terkait (PMR, Karang taruna, SBH, Posyandu. mendapat sosialisasi
program kesehatan Kelompok Keagamaan Remaja dll ) program keswa dibagi
jiwa sudah mendapat sosialisasi tentang jumlah kelompok
deteksi dini gangguan jiwa dan cara masyarakat yang ada di
merujuk ke Puskesmas di wilayah wilayah Puskesmas dikali
kerjanya periode Januari s/d Desember 100%
tahun berjalan

2. Setiap ODGJ Pelayanan kesehatan jiwa diberikan oleh Jumlah ODGJ berat 100% Data dasar
berat mendapatkan perawat dan dokter Puskesmas pada (psikotik) di wilayah kunjungan
pelayanan ODGJ berat, meliputi: a) kerja kab/kota yang pasien jiwa
kesehatan sesuai Edukasi dan evaluasi tentang: tanda dan mendapat pelayanan ke
standar gejala gangguan jiwa, kepatuhan minum kesehatan jiwa promotif puskesmas
obat dan informasi lain terkait obat, preventif sesuai standar dan
mencegah tindakan pemasungan, dalam kurun waktu satu Buku/Lapor
kebersihan diri, sosialisasi, kegiatan tahun dibagi Jumlah an Kegiatan
rumah tangga dan aktivitas bekerja ODGJ berat (psikotik) Luar
sederhana, dan/atau yang ada di wilayah kerja Gedung
b) Tindakan kab/kota dalam kurun
kebersihan diri ODGJ berat ,promotif waktu satu tahun yang
preventif dan mencegah terjadinya sama dikali 100%
kekambuhan dan pemasungan (Standar
Pelayanan Minimal ke 10)
3. Cakupan Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa Jumlah ODGJ berat dan 100% Data dasar
Pelayanan adalah jumlah ODGJ berat (Bipolar, ODGJ ringan/GME di kunjungan
Kesehatan Jiwa Skizoprenia, Psikotik) dan ODGJ ringan wilayah kerja Puskesmas pasien jiwa
(Depresif, Neurotik)/Gangguan Mental yang mendapat pelayanan ke
Emosional (GME) yang mendapat kesehatan jiwa di fasilitas puskesmas
pelayanan sesuai standar pelayanan kesehatan dan
dalam kurun waktu satu Buku/Lapor
tahun dibagi Estimasi an Kegiatan
jumlah ODGJ berat dan Luar
ODGJ ringan/GME di Gedung
wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu
tahun di kali 100%
Estimasi ODGJ Berat
dan Ringan /Gangguan
Mental Emosional adalah
: Jumlah ODGJ berat =
0,22/100 x Jumlah
Penduduk Total x 70%
(penduduk usia 15 - 69
tahun)
Jumlah ODGJ ringan/
GME = 6,5/100
Jumlah Penduduk Total
x 70%
Target = Estimasi ODGJ
berat ditambah DGJ
ringan/ GME

4. Kasus ODGJ Sisa kasus ODGJ berat dengan pasung Estimasi Kasus Pasung kurang Laporan
berat dengan maksimal 7 % dari total kasus ODGJ yang akan dicapai x dari 7 Tahunan
pasung pada berat tahun berjalan .Estimasi kasus target penurunan Kasus %
penduduk usia 15 pasung = (16,3 %x 0,22/100 x 70 % x Contoh:
- 69 tahun jumlah penduduk) Estinasi jumlah ODGJ
berat 0,22/100 x
38.052.879 Jiwa =
83.716 Jiwa x 70% =
58.601 orang
Estimasi Kasus
Pemasungan di Jatim =
16,3 % x 58.601 = 9.552
orang
Target Penurunan kasus
pasung s/d tahun 2019
adalah 7/100 x
9.552 Jiwa = 669
orang.
Catatan
untuk kinerja
Puskesmas:
<7%
= 100%; 7-
8% = 75%;
>8-9%=50%;
>9-10%=25%
>10% =0

5. Penanganan Kasus kesehatan jiwa Orang Dengan Jumlah kasus Orang 30% Laporan
kasus kesehatan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat pasung Dengan Gangguan Jiwa (Batas bulanan
jiwa melalui dan non pasung yang dirujuk ke Rumah (ODGJ) Berat pasung dan Maksi
rujukan ke Rumah Sakit / Spesialis kesehatan jiwa di non pasung yang dirujuk mal
Sakit / Spesialis wilayah kerjanya Puskesmas dalam kurun ke RSU/RSJ dibagi rujuka
waktu satu tahun. jumlah seluruh kasus n)
Orang Dengan Gangguan
Jiwa (ODGJ) pasung dan
non pasung yang berada
di wiayah kerja
Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun di kali
100% Catatan untuk
kinerja Puskesmas:

<30% = 100%;
30-35% =75%;
>35-40% = 50%;
>40-45% =
25% >45%
= 0%
 6. Kunjungan Pasien jiwa ODGJ berat yang dikunjungi Jumlah total kunjungan 50% Data dasar
rumah pasien jiwa rumahnya oleh petugas kesehatan/ kader rumah ODGJ berat yang pasien jiwa
kesehatan dalam rangka mendapat kunjungan dan
konseling/edukasi/ pengobatan di wilayah rumah dalam kurun Buku/Lapor
kerja Puskesmas periode Januari s/d waktu satu tahun (12 kali an Kegiatan
Desember tahun berjalan dalam 1 tahun setiap Luar
pasien) dibagi Jumlah Gedung
seluruh ODGJ berat Target
(pasung dan non pasung) bersifat
yang ditangani dalam kumupatif.
kurun waktu satu tahun.
Catatan :
12 x adalah standar
minimal kunjungan
dalam 1 tahun, atau 1
bulan 1 kali

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1. PAUD dan TK PAUD dan TK yang mendapat Jumlah PAUD dan TK 50% Lap
yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan gigi yang mendapat puskesmas
penyuluhan/pemer dan mulut di wilayah kerja Puskesmas penyuluhan/ pemeriksaan
iksaan gigi dan dalam waktu 1 tahun kesehatan gigi dan mulut
mulut dibagi jumlah PAUD/TK
di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%

2. Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait Jumlah kunjungan 30% Lap

Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu di petugas Puskesmas puskesmas
kesehatan gigi dan wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 terkait kesehatan gigi dan
mulut tahun mulut ke Posyandu dibagi
jumlah Posyandu di
wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1. Penyehat Penyehat Tradisional Ramuan yang Jumlah Penyehat 10% Laporan
Tradisional memiliki STPT ( Surat Terdaftar Tradisional Ramuan yang Tribulan
Ramuan yang Penyehat Tradisional) yang ada di memiliki STPT dibagi PKT
memiliki STPT wilayah kerja Puskesmas. Penyehat jumlah Penyehat (Pelayanan
Tradisional Ramuan adalah seseorang Tradisional Ramuan yang Kesehatan
yang memiliki pengetahuan pengobatan ada di wilayah kerja Tradisional)
radisional tentang ramuan ( ramuan Puskesmas dikali 100%
Indonesia, ramuan shinshe) yang
diperoleh secara turun temurun atau
kursus penyehat tradisional ramuan dan
memberikan pelayanan menggunakan
ramuan

2. Penyehat Penyehat Tradisional Keterampilan yang Jumlah Penyehat 10% Laporan

Tradisional memiliki STPT yang ada di wilayah kerja Tradisional Keterampilan Tribulan
Keterampilan Puskesmas. Penyehat tradisional yang memiliki STPT PKT
yang memiliki Ketrampilan adalah seseorang yang dibagi jumlah Penyehat
STPT memiliki pengetahuan tradisional Tradisional Keterampilan
ketrampilan ( pijat, bekam kering, terapi yang ada di wilayah kerja
energi, energi spiritual, SPA dan olah Puskesmas dikali 100%
pikir) yang diperoleh secara turun
temurun atau kursus dan memberikan
pelayanan menggunakan metode
ketrampilan

3. Kelompok Desa/Kelurahan yang memiliki Jumlah Desa/Kelurahan 10% Laporan

Asuhan Mandiri Kelompok Asuhan Mandiri dengan SK yang memiliki kelompok Tribulan
yang terbentuk Kepala Desa/Kelurahan di wilayah kerja Asuhan Mandiri dengan PKT
Puskesmas. Kelompok Asuhan Mandiri SK
adalah kelompok masyarakat yang KepalaDesa/Kelurahan
mampu memelihara dan meningkatkan dibagi jumlah desa yang
kesehatan serta mencegah dan mengatasi ada di wilayah kerja
masalah.gangguan kesehatan ringan Puskesmas dikali 100%
secara mandiri oleh individu dalam
keluarga, kelompok atau masyarakat
dengan memanfaatkan Tanaman Obat
Keluarga/TOGA dan akupresur.
 4. Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin Jumlah Panti Sehat 10% Laporan
berkelompok yang yang ada di wilayah Kerja berkelompok yang berijin Tribulan
berijin Puskesmas.Panti Sehat adalah tempat dibagi jumlah Panti Sehat PKT
yang digunakan untuk melakukan berkelompok yang ada di
perawatan kesehatan tradisional empiris wilayah kerja Puskesmas
yang berijin dan yang memberikan dikali 100%
pelayanan lebih dari 1 (satu) orang
penyehat tradisional (Hattra)

5. Fasilitas Fasilitas Pelayanan Kesehatan Jumlah Fasilitas 10% Laporan

Pelayanan Tradisional berkelompok yang berijin Pelayanan Kesehatan Tribulan
Kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas Tradisional PKT
Tradisional adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang berkelompokvyang
berkelompokyang menyelenggarakan pengobatan/perawatan berijin dibagi jumlah
berijin pelayanan kesehatan tradisional Fasilitas Pelayanan
komplementer yang sudah berijin dan Kesehatan Tradisional
yang memberikan pelayyanan lebih dari 1 berkelompokyang berijin
(satu) orang tenaga kesehatan tradisional yang ada di wilayah kerja
(Nakestrad yang lulusan minimal D3) Puskesmas kali 100%

6. Pembinaan ke Penyehat Tradisional yang ada di wilayah Jumlah Penyehat 35% Laporan
Penyehat kerja Puskesmas yang mendapat Tradisional yang Tribulan
Tradisional pembinaan oleh petugas/kader kesehatan mendapat pembinaan PKT
oleh petugas/ kader
kesehatan di bagi jumlah
Penyehat Tradisional
yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1. Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi Jumlah kelompok/klub 30% Data dasar
olahraga yang kelompok olahraga di sekolah, klub olahraga yang dibina
dibina antara lain jantung sehat, senam asma, dibagi jumlah kelompok/
senam usila, senam ibu hamil, senam klub olahraga yang ada
diabetes, senam osteoporosis, kebugaran dikali 100%
jamah haji dan kelompok
olahraga/latihan fisik lainnya yang dibina
di wilayah kerja Puskesmas selama pada
kurun waktu tertentu.

2. Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang Jumlah CJH yang 70% Data dasar,
Kebugaran Calon dilakukan pengukuran kebugaran jasmani dilakukan Pengukuran Kementeria
Jamaah Haji sesuai dengan pedoman yang ada. Kebugaran Jasmani oleh n agama
(Pedoman Pembinaan Kebugaran Jemaah Puskesmas pada tahun
Haji bagi Petugas Kesehatan di berjalan dibagi Jumlah
Puskesmas, Depkes 2009) CJH yang terdaftar di
Puskesmas pada tahun
berjalan dikali 100 %

3. Pengukuran Pengukuran Kebugaran jasmani Anak Jumlah anak Sekolah 25% Data dasar
kebugaran jasmani Sekolah ( SD kelas 4 - 6 berusia 10-12 Dasar kelas 4-6 berusia
pada anak sekolah tahun) di wilayah Puskesmas sesuai 10-12 tahun yang
dengan pedoman yang ada selama kurun dilakukan pengukuran
waktu tertentu kebugaran jasmani dibagi
jumlah Anak Sekolah
Dasar kelas 4 - 6 yang
berusia 10 -12 tahun yang
ada di wilayah
Puskesmas dikali 100 %

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan Kasus refraksi yang ditemukan dan Kasus refraksi yang 20% Register
penanganan Kasus ditangani/mendapatkan kaca mata di ditemukan dan ditangani rawat jalan
refraksi. masyarakat dan Puskesmas melalui dibagi jumlah pasien dan laporan
pemeriksaan visus/ refraksi di wilayah yang di screening semester
kerja pada kurun waktu tertentu . refraksi dikali 100% program
kesehatan
indera

2.Penemuan kasus Kasus kelainan mata (contoh: infeksi, Jumlah kasus kelainan 50% Register
kelainan mata di katarak, kelainan retina, glaucoma dll) mata dibagi jumlah rawat jalan
Puskesmas yang ditemukan melalui pasien yang di screening dan laporan
pemeriksaan/kegiatan screening di dikali 100% semester
wilayah kerjanya pada kurun waktu program
tertentu. kesehatan
indera
 3.Penemuan kasus Kasus katarak yang ditemukan melalui Jumlah kasus katarak 30% Register
katarak pada usia pemeriksaan atau kegiatan screening dibagi jumlah penduduk rawat jln
diatas 45 tahun untuk usia diatas 45 (empat puluh lima) usia lebih dari 45 tahun dan data
tahun baik dalam gedung maupun luar yang dilakukan skrening dasar
gedung di wilayah kerjanyapada kurun dikali 100%
waktu tertentu tahun sebelumnya.

4.Pelayanan Penderita penyakit mata yang dirujuk Jumlah penyakit mata 25% Register rwt
rujukan mata dengan menjalani yang dirujuk dibagi jalan & lap
pemeriksaan/pengobatan sebelumnya jumlah penderita penyakit semester
atau tidak di wilayah Puskesmas pada mata dikali 100% program
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya. kesehatan
indera.

2.2.6.2.Telinga 
1.Penemuan kasus Kasus penyakit telinga (antara lain : Jumlah kasus penyakit 40% Register
penyakit telinga di serumen, presbycusis, hearing loss, telinga dibagi jumlah rawat jalan
puskesmas OMSK, congenital) yang ditemukan pasien yang di screening dan laporan
melalui pemeriksaan/kegiatan screening dikali 100% semester
baik yang dilakukan di dalam gedung dan program
luar gedung di wilayah Puskesmas pada kesehatan
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya. indera.

2.Penemuan dan Kasus serumen prop yang ditemukan dan Jumlah kasus serumen 40% Data
ditangani Kasus ditangani pada saat screening/penjaringan prop yang ditemukan dan penjaringan/
Serumen Prop dan atau pada saat berobat di puskesmas ditangani dibagi jumlah screening
di wilayah Puskesmas pada kurun waktu kasus serumen prop dan register
tertentu tahun sebelumnya. dikali 100% rawat jalan

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Setiap warga negara Indonesia usia 60 Jumlah pengunjung 100% Laporan
Kesehatan pada (enam puluh) tahun keatas yang berusia 60 ( enam puluh) Bulanan
Usia Lanjut (usia mendapat skrining kesehatan sesuai tahun ke atas yang ARU
> 60 tahun ) yang standar minimal 1 kali di fasilitas mendapat skrining
di screening kesehatan dan Posyandu pada kurun kesehatan sesuai standar
waktu satu tahun. minimal 1 (satu) kali
Lingkup Skrening adalah sebagai dalam kurun waktu satu
berikut : tahun di bagi jumlah
1. Deteksi Hipertensi dengan penduduk sasaran lansia
mengukur tekanan darah usia 60 tahun keatas
2. Deteksi diabetes melitus yang ada sesuai data BPS
dengan pemeriksaan kadar gula darah. di wilayah dalam kurun
3. Deteksi waktu satu tahun
kadar kolesterol dalam darah. perhitungan di kali 100
4. Deteksi %.
gangguan Mental Emosional dan
Perilaku, termasuk kepikunan
menggunakan Mini Cog atau Mini Mental
Status Examination (MMSE) /Test
Mental Mini atau Abreviated Mental Test
( AMT) dan Geriatric Depression Scale
(GDS)
2. Pelayanan Pra LansiaPelayanan
(Standar dan Usia Lanjut yangKepernah
Minimal 7 ) Jumlah pengunjung baru 75% Laporan
Kesehatan pada mendapat Pelayanan Kesehatan minimal pra lansia dan usia lanjut Bulanan
Pra Lansia (45 - 1 kali (di fasilitas kesehatan dan yang mendapat pelayanan ARU
59) dan Usia Posyandu) di wilayah kerja Puskesmas kesehatan di Fasilitas
Lanjut (>60 tahun) pada kurun waktu satu tahun. Kesehatan dan Posyandu
dalam kurun waktu satu
tahun di bagi Jumlah
sasaran Pra Lansia dan
Usia Lanjut pada data
Badan Pusat Statistik
(BPS ) di kali 100 %.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1. Pekerja formal Pekerja formal yang mendapat konseling Jumlah pekerja formal 30% Data dasar
yang mendapat total seluruh pekerja dari seluruh yang mendapat konseling dan Buku
konseling perusahaan/PNS/sektor formal lainnya dibagi jumlah seluruh Register
yang mendapat konseling (tatap muka, pekerja formal yang Bantu
konsultasi, promotif dan preventif secara dibina dikali 100% Kesehatan
individu) baik didalam maupun diluar Kerja
gedung oleh petugas puskesmas.
Jumlah seluruh pekerja formal adalah
total pekerja dari sektor formal
(pemerintah/BUMN/swasta) di wilayah
kerja Puskesmas
 2. Pekerja Pekerja informal yang mendapat Jumlah pekerja informal 30% Data dasar,
informal yang konseling adalah total pekerja dari yang mendapat konseling Laporan
mendapat seluruh sektor informal lainnya (petani, dibagi jumlah seluruh Bulanan
konseling nelayan, pedagang, dan lain-lain) di pekerja informal yang Kesehatan
wilayah kerja Puskesmas yang mendapat dibina dikali 100% Pekerja
konseling (tatap muka, konsultasi, (LBKP) dan
promotif dan preventif secara individu) Buku
baik didalam maupun diluar gedung oleh Register
petugas puskesmas. Bantu
Kesehatan
Kerja

3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi Jumlah promotif dan 30% Data dasar,
preventif yang (penyuluhan, konseling, latihan olahraga preventif yang dilakukan Laporan
dilakukan pada dll) dan/atau preventif (imunisasi, pada kelompok kesehatan Bulanan
kelompok pemeriksaan kesehatan, APD, ergonomi, kerja dibagi jumlah Kesehatan
kesehatan kerja pengendalian bahaya lingkungan dll) seluruh Pos UKK di Pekerja
yang dilakukan minimal 1 (satu) kali tiap wilayah binaan dikali (LBKP) dan
bulan selama 12 (dua belas) bulan pada 100% Buku
kelompok kesehatan kerja. Register
Bantu
Kesehatan
Kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan Jumlah hasil pemeriksaan 100% Laporan
pemeriksaan kesehatan yang dientry dalam siskohat jemaah haji yang dientry online
kesehatan jamaah (Sistem Komputerisasi Kesehatan dalam siskohat pada 3
haji 3 bulan Terpadu) pada 3 (tiga) bulan sebelum (tiga) bulan sebelum
sebelum operasional operasional dibagi
operasional dengan jumlah kuota
terdata. jemaah haji pada tahun
berjalan dikali 100 %

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LUMAJANG

dr. BAYU WIBOWO, Ign

Pembina Tingkat I
NIP. 19630724 198910 1 002
 Lampiran 10

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas

Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Jumlah Peserta terdaftar yang 150 per Catatan
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta melakukan kontak komunikasi mil rujukan
terdaftar BPJS di Puskesmas. Kontak dengan Puskesmas dikali dalam P-
komunikasi bila peserta JKN (per nomor 1000 dibagi total jumlah care
identitas peserta) yang terdaftar peserta terdaftar di
mendapatkan pelayanan kesehatan (kontak Puskesmas.
sakit maupun sehat) di Puskesmas Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
Catatan: 1 (satu) orang dianggap 1 (satu) 150 permil -
kunjungan dalam 1 (satu) bulan tanpa 250 per mil = 100%;
memperhitungkan frekuensi kedatangan
peserta.

2.Rasio Rujukan Kasus non spesialistik adalah kasus terkait Jumlah rujukan kasus non < 5% Register
Non Spesialistik 144 diagnosa yang harus ditangani di spesialistik dibagi jumlah rujukan, P-
(RRNS) Puskesmas serta kriteria Time-Age- rujukan dikali 100 % Care.
Complication-Comorbidity (TACC). Catatan kinerja
Kelayakan rujukan kasus tersebut Puskesmas: <
berdasarkan kesepakatan dalam bentuk 5% = 100%
perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan, 5- 7,5 % =75%
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan >7,5-10 %=50%
organisasi profesi dengan memperhatikan >10-15
kemampuan pelayanan Puskesmas serta %=25%
progresifitas penyakit yang merupakan >15% = 0%
keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis

3.Rasio Prolanis Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Jumlah peserta Prolanis yang 50% Aplikasi P-
Rutin Berkunjung Diabetes Melitus dan Hipertensi. rutin berkunjung ke Care.
ke FKTP (RPPB) Aktifitas Prolanis: Puskesmas dibagi jumlah
(1) Edukasi Peserta Prolanis terdaftar di
Klub Puskesmas dikali 100%
(2) Konsultasi Medis
(3) Pemantauan Kesehatan Catatan untuk kinerja
melalui pemeriksaan penunjang Puskesmas:
(4) 50% - 90% =
Senam Prolanis 100%;
(5) Home visit/kunjungan rumah
(6) Pelayanan Obat
4. Setiap penderita secara rutin (obat PRB)
a) Mengikuti Panduan Praktik Klinik Bagi Jumlah penderita hipertensi ≥ 100%
hipertensi Dokter di FKTP. 15 tahun yang memperoleh
mendapatkan b) Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai pelayanan kesehatan sesuai
pelayanan standar meliputi: pemeriksaan tekanan darah, standar dibagi jumlah estimasi
kesehatan sesuai edukasi, pengaturan diet seimbang, aktifitas penderita hipertensi di wilayah
standar fisik, dan pengelolaan farmakologis. puskesmas dikali 100%.
c) Pelayanan Cara
kesehatan berstandar ini dilakukan untuk menghitung estimasi
mempertahankan tekanan darah pada penderita hipertensi:
<140/90 mmHg untuk usia di bawah 60 th Prevalensi hipertensi kab/kota
dan <150/90 mmHg untuk penderita 60 berdasar Riskesdas 2013
tahun ke atas dan untuk mencegah terjadinya dikali jumlah penduduk ≥ 15
komplikasi jantung, stroke, diabetes melitus tahun di wilayah kerja
dan penyakit ginjal kronis. Jika tekanan puskesmas.
darah penderita hipertensi tidak bisa
dipertahankan maka penderita perlu dirujuk
ke FKTL yang berkompeten. Sasaran:
penduduk usia 15 tahun ke atas
(Standar Pelayanan Minimal
ke 8)
 5. Setiap penderita Pelayanan kesehatan oleh Dokter, Perawat, Jumlah penderita DM di 100% Rekam
diabetes mellitus Tenaga Gizi kepada penderita DM di FKTP wilayah kerja Puskesmas yang Medik
mendapatkan sesuai standar meliputi: memperoleh pelayanan
pelayanan a)Edukasi kesehatan sesuai standar
kesehatan sesuai b)Aktifitas fisik dibagi jumlah estimasi
standar c) Terapi nutrisi medis penderita DM di wilayah
d) Intervensi Puskesmas dikali 100%.
farmakologis termasuk pemeriksaan HbA1c Cara
(Standar menghitung estimasi
Pelayanan Minimal ke 9) penderita DM adalah 6,9%
dikali jumlah penduduk di
wilayah kerja Puskesmas.

6. Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam Jumlah rekam medik rawat 100% Rekam
pengisian rekam setelah selesai pelayanan, diisi oleh tenaga jalan yang diisi lengkap dibagi Medik
medik medis dan atau paramedis (identitas, SOAP, jumlah rekam medik rawat
KIE, askep, diagnosis, kode ICD X, kajian jalan dikali 100%
sosial, pengobatan, tanda tangan) serta
pengisian identitas rekam medik lengkap
oleh petugas rekam medik (nama, nomor
rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu)

7. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut Jumlah gigi tetap yang di >1 Register gigi
yang ditambal yang dilakukan di Puskesmas, dinilai dengantambal permanen
terhadap gigi tetap membandingkan perlakuan tambal/cabut gigi dibandingkan dengan gigi
yang dicabut tetap tetap yang dicabut.
Catatan kinerja
Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 - 1 = 75
%, 0,5 - <
0,75= 50 %
0,25 - <0,5= 25 %
< 0,25 =
0%
8. Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal Jumlah ibu hamil (minimal 1x 100% Register gigi
mendapat 1 kali selama kehamilan di Puskesmas selama kehamilan) yang
pelayanan (konseling/pemeriksaan/perawatan) mendapat pelayanan
kesehatan gigi kesehatan gigi di Puskesmas
dibagi jumlah ibu hamil yang
berkunjung ke Puskesmas
dikali 100%

9. Pelayanan Pelayanan konseling gizi untuk semua Jumlah konseling gizi pasien 5% Rekam
konseling gizi pasien di Puskesmas tahun berjalan di Puskesmas dibandingkan medis
jumlah kunjungan pasien ke
Puskesmas per tahun dikali
100%
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
> 5% =
100%; >4-
<5% = 75%; >3 -
4%=50%; >2
- 3%=25%
<1-2 % = 0%

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed Jumlah informed consent 100% Rekam
pengisian informed consent meliputi identitas pasien, informasi rawat jalan yang diisi lengkap Medik
consent (diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran, dibagi jumlah informed UGD/ruang
tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan, consent di pelayanan gawat tindakan
alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko darurat dikali 100%
dan komplikasi yang mungkin terjadi,
prognosis dari tindakan yang akan dilakukan
serta perkiraan pembiayaan) dan tanda
tangan saksi serta pemberi layanan.

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia Jumlah item obat di 60% Data stok
obat yang tersedia di Puskesmas terhadap Fornas FKTP Puskemas yang sesuai dengan obat
dalam Fornas Fornas FKTP dibagi jumlah
item obat yang tersedia di
Puskemas dikali 100 %.
Contoh:
Jumlah obat Puskesmas yang
sesuai dengan fornas 297 item,
yang tersedia 513 item, maka
% kesesuaian =297/513x 100
%= 57,89%

2 . Ketersediaan Tersedianya obat dan vaksin untuk
obat dan vaksin pelayanan kesehatan dasar terhadap 20 item
terhadap 20 item obat indikator (Albendazol, Amoxicillin 500
obat indikator mg, Amoxicillin syr, Dexamethason tab,
Diazepam 5 mg/ml amp, Epinefrin
(Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) amp,
Fitomenadion (Vitamin K) inj, Furosemide
40 mg/HCT, Garam Oralit,
Glibenklamid/Metformin, Captopril, Mg
SO4 inj, Magnesium Maleat 0,200 mg - 1
ml, Obat Anti TB Dewasa, Oksitosin amp,
Paracetamol 500 mg, Tablet Tambah Darah,
Vaksin BCG, Vaksin TT, Vaksin DPT/DPT-
HB/DPT-HB-Hib)
Bila obat tersedia untuk 85% Data stok
pelayanan di Puskesmas maka obat/LPLPO
diberi angka 1, bila obat tidak
tersedia untuk pelayanan di
Puskesmas maka diberi angka
0. Perhitungan diperoleh
dengan cara = Jumlah
kumulatif item obat indikator
yang tersedia di Puskesmas
dibagi 20 dikali 100 %.

3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah Penggunaan < 20 % Resep,

antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni Antibiotika pada ISPA non diagnosa
penatalaksanaan per lembar resep terhadap seluruh kasus Pneumonia dibagi Jumlah pasien
ISPA non tersebut kasus ISPA non Pneumonia
pneumonia dikali 100 %
Catatan kinerja Puskesmas:
< 20% = 100%
20-40 %
=75%
41-60 % = 50%
61-80 % = 25%
> 80 % = 0%

4.Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah penggunaan < 8 % Resep,

antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare non spesifik Antibiotika pada diare non diagnosa
penatalaksanaan terhadap seluruh kasus tersebut spesifik dibagi jumlah kasus pasien
kasus diare non diare non spesifik dikali 100
spesifik % Catatan
kinerja Puskesmas:
< 8 % = 100%
8 - 20 % =75%
21 - 40 % =
50% 41 -
60 % = 25%
> 60% = 0%

5. Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan Jumlah penggunaan injeksi < 1 % Resep,
Injeksi pada kasus myalgia terhadap seluruh kasus pada myalgia dibagi jumlah diagnosa
Myalgia tersebut kasus myalgia dikali 100 % pasien
Catatan
kinerja Puskesmas:
< 1 % = 100%
1 - 10 % =75%
11 - 20 %
= 50% 21
- 30 % = 25%
> 30 % = 0%
6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap Jumlah item obat per lembar 2,6 % Resep,
yang diresepkan seluruh kasus tersebut resep dibagi jumlah resep diagnosa
Catatan kinerja Puskesmas: pasien
< 2,6 =
100% 2,6
- 4 =75%
5 - 7 = 50%
7 - 9 = 25%
>9 =
0%
 7. Penggunaan Obat Prosentase penggunaan antibiotika pada Jumlah % capaian masing- 68% Resep,
Rasional (POR) penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni, masing indikator peresepan diagnosa
diare non spesifik, injeksi pada dibagi jumlah komponen pasien
penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata indikator peresepan
item obat per lembar resep terhadap seluruh {[(100-a)x100/80]+[(100-
kasus tersebut b)x100/92]+[(100-
c)x100/99]+[(100-
d)x4/1,4]}/4

a) % Pengg. AB pada
ISPA non Pneumonia =
Jumlah Pengg. AB pada ISPA
non Pneumonia/Jumlah kasus
ISPA non Pneumonia x 100 %

b)%
Pengg. AB pada Diare non
Spesifik = Jumlah Pengg. AB
pd diare non spesifik/Jumlah
kasus diare non spesifik x 100
%
c )% Pengg.
Injeksi pada Myalgia =Jumlah
Pengg. Injeksi pada
myalgia/Jumlah kasus myalgia
x 100 %

d = Rerata item obat

yang diresepkan = Jumlah
item obat/jumlah lembar resep
Dalam instrumen
penghitungan langsung
2.3.4.Pelayanan laboratorium  dimasukkan persentase
1.Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin,
cakupan riil berdasarkan
Jumlah jenis pelayanan yang 60% Surat
pelayanan Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit, perhitungan
tersedia dibagidi Jumlah
atas standar Keputusan
laboratorium dengan Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa jenis pelayanan (50) dikali 100% Kepala
standar perdarahan dan Masa pembekuan. Puskesmas
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, tentang Jenis
Bilirubin total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Layanan
Alkali fosfatase, Asam urat,Ureum/BUN,
Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol total,
Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA,
Diplococcus gram negatif, Trichomonas
vaginalis, Candida albicans, Bacterial vaginosis,
Malaria, Microfilaria dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah,
Widal, VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan
Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan,
Bau, Volume), pH, Berat jenis, Protein,
Glukosa, Bilirubin, Urobilinogen, Keton, Nitrit,
Lekosit, Eritrosit dan Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan
Mikroskopik.

2.Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai Jumlah pasien dengan waktu 100% Survey,
tunggu penyerahan dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi tunggu penyerahan hasil register
hasil pelayanan sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan tentang pelayanan laboratorium sesuai
laboratorium waktu tunggu penyerahan hasil jenis pemeriksaan dan kebijakan
dibagi jumlah seluruh
pemeriksaan dikali 100%

3.Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium Jumlah pemeriksaan mutu 100% Hasil
pemeriksaan baku memenuhi +2SD- -2SD (Standar Deviasi) oleh internal yang memenuhi standar pemeriksaan
mutu internal (PMI) Tenaga Puskesmas yang kompeten, dilakukan minimal 1 (satu) parameter dari baku mutu
evaluasi, analisa dan tindak lanjut hematologi, Kimia Klinik, internal
serologi, dan bakteriologi dibagi
jumlah pemeriksaan dalam 1
(satu) bulan dikali 100%

4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Jumlah pemeriksaan 100% Register
Hemoglobin pada ibu minimal 1 (satu) kali selama kehamilan oleh Hemoglobin minimal 1 (satu) pemeriksaan
hamil tenaga yang kompeten kali pada ibu hamil dibagi laboratorium,
jumlah ibu hamil yang Pedoman KIA
berkunjung ke Puskesmas dikali
100%
 5. Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium Jumlah pemeriksaan mutu 10% Hasil
pemantapan baku memenuhi +2SD- -2SD (Standar Deviasi) oleh eksternal yang memenuhi pemeriksaan
mutu eksternal BBLK yang kompeten, dilakukan evaluasi, standar minimal 1 (satu) baku mutu
(PME) analisa dan tindak lanjut parameter dari hematologi, eksternal
Kimia Klinik, serologi, dan
bakteriologi dibagi jumlah
pemeriksaan dalam 1 (satu)
tahun dikali 100%

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap Jumlah hari perawatan dalam 1 10% - Rekam medik
Rate(BOR) pada kurun waktu tertentu bulan dibagi hasil kali jumlah 40%
tempat tidur dengan jumlah hari
dalam 1 bulan ybs
Catatan kinerja Puskesmas:
10% - 40% = 100%
>40 - 45%
= 75% >45
- 50% = 50%
>50 - 55% = 25%
<10% atau >55% =
0%
2.Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada Jumlah rekam medis yang 100% Rekam Medik
pengisian rekam pelayanan rawat inap oleh staf medis dan atau lengkap dibagi jumlah rekam
medik rawat inap tenaga yang diberikan pelimpahan kewenangan, medis per bulan di pelayanan
meliputi kelengkapann pengisian identitas, rawat inap dikali 100%
SOAP, KIE, asuhan keperawatan, lembar
observasi , lembar rujukan, asuhan gizi, resume
medis, surat pemulangan, informed concent,
monitoring rujukan, monitoring pra, selama dan
sesudah pemberian anestesi dan laporan operasi

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LUMAJANG

dr. BAYU WIBOWO, Ign

Pembina Tingkat I
NIP. 19630724 198910 1 002
 6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh
Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di Jumlah kepatuhan petugas melakukan 100% Ceklis kepatuhan
melakukan fasilitas kesehatan.Kriteria untuk melakukan pentapisan (screening) pasien dengan prosedur pentapisan
pentapisan pentapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh risiko jatuh dibagi jumlah langkah yang (screening) pasien
(screening) pasien harus ditetapkan, dan dilakukan upaya untuk dinilai dalam prosedur pentapisan dengan risiko jatuh
dengan risiko jatuh mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di (screening) pasien dengan risiko jatuh
fasilitas kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk
meminimalkan terjadinya risiko jatuh di
Puskesmas.Upaya dan penandaan dilakukan
untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien dari
situasi dan lokasi yang dapat mengakibatkan
pasien jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Kepatuhan Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri)
petugas pada saat melaksanakan tugas di UGD/ruang
menggunakan tindakan, laboratorium, KIA/KB, gigi, persalinan,
APD penanganan limbah, penanganan linen,
penanganan alat paska tindakan, sesuai dengan
panduan, kebutuhan dan indikasi pemakaian
untuk meminimalkan terjadinya risiko infeksi
Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
terhadap prosedur penggunaan APD penggunaan APD
dibagi jumlah petugas yang diamati
(UGD/ruang tindakan, laboratorium,
KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan
limbah, penanganan linen, penanganan
alat paska tindakan )

2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
prosedur tahapan pemilahan alat kotor dan bersih, proses terhadap prosedur desinfeksi dan/atau prosedur desinfeksi
desinfeksi precleaning, cleaning, desinfeksi, dan/atau sterilisasi alat dibagi jumlah petugas dan/atau sterilisasi
dan/atau sterilisasi sterilisasi sesuai dengan regulasi yang ditetapkan yang diamati (UGD/ruang tindakan, alat setelah tindakan
alat setelah dan klasifikasi Spaulding tentang penanganan alat persalinan, gigi, KIA-KB)
tindakan medis risiko rendah (non kritis), sedang (semi
kritis), dan tinggi (kritis).

3. Kepatuhan Prosedur pencegahan penularan infeksi melalui Jumlah langkah kepatuhan prosedur 100% Ceklis kepatuhan
prosedur transmisi air-borne melalui penataan ruang pencegahan penularan dibagi seluruh prosedur
pencegahan periksa, penempatan pasien, maupun transfer langkah prosedur yang dinilai dikali pencegahan
penularan infeksi pasien dilakukan sesuai dengan Pembersihan 100% penularan infeksi
kamar dengan benar setiap hari selama pasien
tinggal di puskesmas dan pembersihan kembali
setelah pasien keluar pulang harus dilakukan
sesuai standar atau pedoman pengendalian
infeksi.

4. Kebersihan Halaman dan seluruh ruangan Puskesmas terawat Jumlah ruangan dan halaman pelayanan 100% Ceklis pemantauan
lingkungan dengan 5 R meliputi rapi, ringkas, resik, rawat, yang terawat dengan 5 R dibagi jumlah kebersihan
pelayanan rajin. Seluruh permukaan lingkungan datar, bebas seluruh ruangan/halaman Puskesmas ruang/halaman
berdasarkan 5 R debu, bebas sampah, bebas serangga (semut, dikali 100% pelayanan
kecoa, lalat, nyamuk) dan binatang pengganggu
(kucing, anjing, tikus) dan dibersihkan secara
terus menerus

5 Pembuangan Pembuangan limbah benda tajam/pecahan kaca Jumlah safety box dengan jarum suntik 100% Ceklis monitoring
limbah benda memenuhi standar bila jarum suntik habis pakai yang tidak ditekuk, dipatahkan, tidak pembuangan limbah
tajam memenuhi tidak ditekuk, dipatahkan, tidak disarungkan disarungkan kembali dibagi jumlah benda tajam
standar kembali (recapping), dibuang dalam wadah safety box yang diamati dikali 100%.
penampung limbah benda tajam/safety box dekat
lokasi,wadah ditutup dan diganti setelah ¾ bagian
terisi dengan limbah

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LUMAJANG

dr. BAYU WIBOWO, Ign

Pembina Tingkat I
NIP. 19630724 198910 1 002