Lampiran 7

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai Tidak ada Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, .....
tahunan visi, misi, tugas pokok dan fungsi rencana 5 (lima) misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada tahunan fungsi Puskesmas, dan fungsi Puskesmas
analisis kebutuhan masyarakat akan tidak berdasarkan pada Puskesmas, tidak berdasarkan pada
pelayanan kesehatan sebagai upaya analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis kebutuhan
untuk meningkatkan derajat masyarakat analisis kebutuhan masyarakat
kesehatan masyarakat secara masyarakat
optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, misi, .....
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok tugas pokok dan fungsi
dibuat berdasarkan analisa situasi, fungsi Puskesmas,tidak dan fungsi Puskesmas,
kebutuhan dan harapan berdasarkan pada Puskesmas, tidak berdasarkan pada
masyarakat dan hasil capaian analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis kebutuhan
kinerja, prioritas serta data 2 ( dua) masyarakat dan kinerja analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja
tahun yang lalu dan data survei, masyarakat dan , ada pengesahan
disahkan oleh Kepala Puskesmas kinerja kepala Puskesmas

3. RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen RPK tidak dokumen RPK dokumen RPK sesuai .....
bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak ada sesuai RUK, tidak RUK, ada pembahasan
pelaksanaan kegiatan yang akan pembahasan dengan ada pembahasan dengan LP maupun LS
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun LP maupun LS, dalam dengan LP maupun dalam penentuan
dengan memperhatikan visi misi penentuan jadwal LS dalam jadwal
dan tata nilai Puskesmas penentuan jadwal

4. Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang .....
(lokmin bulanan) membahas review kegiatan, dokumen memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
permasalahan LP,rencana tindak bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin bulan
lanjut (corrective action) , beserta kegiatan dan langkah notulen hasil sebelumnya
tindak lanjutnyasecara lengkap. koreksi lokmin,undangan
Dokumen lokmin awal tahun rapat lokmin tiap
memuat penyusunan POA, briefing bulan lengkap
penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.
 5. Lokakarya Mini tribulanan Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang .....
(lokmin tribulanan) Sektor (LS) membahas review dokumen memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
kegiatan, permasalahan LP, bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin yang melibatkan
corrective action, beserta tindak kegiatan dan langkah notulen hasil peran serta LS
lanjutnya secara lengkap tindak koreksi lokmin,undangan
lanjutnya. Dokumen memuat rapat lokmin
evaluasi kegiatan yang memerlukan lengkap
peran LS
6. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: survei kurang Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei .....
(12 Indikator Keluarga 1. KB dari 30% >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih dari
Sehat) 2. Persalinan di faskes intervensi awal dan intervensi awal, 30%, telah dilakukan
3. Bayi dengan imunisasi dasar dilakukan entri data dilakukakan entri intervensi awal,
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif aplikasi data apalikasi dan dilakukan entri data
4. Balita ditimbang dilakukan analisis aplikasi, dilakukan
hasil survei analisis data dan
5. Penderita TB, hipertensi dan dilakukan intervensi
gangguan jiwa mendapat lanjut`
pengobatan, tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya

7. Survei Mawas Diri (SMD) Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA Ada SOP SMD, .....
masalah yang dihadapi masyarakat SOP SMD tapi belum dan SOP SMD, kerangka acuan,
serta potensi yang dimiliki dilaksanakan dilaksanakan SMD, pelaksanaan, rekapan,
masyarakat untuk mengatasi ada rekapan hasil analisis dan jenis
masalah tersebut.Hasil identifikasi SMD, tidak ada kegiatan yang
dianalisis untuk menyusun upaya, analisis dan jenis dibutuhkan masyarakat
selanjutnya masyarakat dapat kegiatan yang dari hasil SMD.
digerakkan untuk berperan serta dibutuhkan
aktif untuk memperkuat upaya masyarakat
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..

8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan minimal .....
masyarakat dalam dalam rangka pemberdayaan pertemuan minimal 2 kali setahun minimal 2 kali 2 kali setahun, ada
rangka pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam setahun, ada hasil hasil pembahasan
Individu, Keluarga dan perencanaan, pelaksanaan dan pembahasan untuk pemberdayaan
Kelompok evaluasi kegiatan) Individu, pemberdayaan masyarakat, ada
Keluarga dan Kelompok. masyarakat tindaklanjut
pemberdayaan

9.SK Tim mutu dan uraian Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tidak ada SK Ada SK Tim Mutu, tidak Ada SK Tim Mutu Ada SK Tim Mutu dan .....
10.Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen rencana .....
11.Pengelolaan risiko di Melakukan identifikasi risiko dan Tidak ada Ada identifikasi risiko, Ada identifikasi Ada identifikasi risiko .....
12.Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada, .....
13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan Tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa .....
14.Masyarakat dan Survei
Audit internal yang dilakukan
Pemantauan untuk
mutu mengetahui Tidak dilakukan lengkap,analisa
layanan Dilakukan, dokumen , lengkap,analisa
Dilakukan, lengkap
Dilakukan,dengan
dokumen .....
15.Kepuasan Pasien
Rapat Tinjauan kepuasan
sepanjang
Rapat masyarakat/pasien
tahun,
Tinjauan meliputi audit
Manajemen (RTM) Tidak ada RTM, rencana
audit internal tindak
lengkap, tidak
Dilakukan lanjut , sebagian
1 kaliada dokumen ada
Dilakukan ,
lengkap,
2 kali rencana
lengkap, tindak
Dilakukan ada lanjut,
> 2analisa,
kali .....
16. terhadap
input,
Manajemenupdating data Penyajian/
Penyajian/ dilakukan kegiatan/pelayanan
proses (PDCA)
minimal
updating dandan
2x/tahun
data yang Tidak
output
untuk dokumenada dan tindak lanjut
analisa,
setahun,
data Kelengkapan dan
rencana
datatindak
dokumen rencana
ada
setahun,
50% Kelengkapan tindak
analisa,
ada tindak lanjut
rencana
setahun,
Lengkap ada dan
tindak lanjut,
notulen,
pencatatan .....
dan informasi
Jumlah telah dilakukan
pelayanan,
meninjau
informasi
Nilai Manajemen Umum ada Puskesmas
kinerja
tentang jadwal
Puskesmassistem selama
manajemen
: capaian rencana
(I) program dan evaluasitindak
lanjut,
pelaporan notulen, sertalanjut
daftar hadir lanjut, tindak
rencana
notulen,
data75% daftarlanjut dan
tindak evaluasi
tindak
daftar sertaanalisa,
lanjut
hadir,
pelaporan, telah
danbenar .....
setahun,
mutu, KS,instrumen,
(PKP), dan kinerja
hasil hasil
pelayanan/
survei dan upaya pelaksanaan
SMD, publikasi
dan
lengkap, belum
evaluasi
ada ada
analisa, dan evaluasi
lanjut,
hadir, tidak
ada serta
analisa, dipublikasikan
ada rencana
evaluasi tindak lanjut
laporan
Puskesmas
IKM,data audit internal
untuk
dasar, memastikan
data kematian ibu kegiatan rencana tindak lanjut tindak publikasi belum
rencanalanjut
tindakdan (perbaikan/peningkata
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
kelanjutan,
dan anak, kesesuaian,
status gizi, kecukupan, perbaikan dan (perbaikan/peningkata ada
Kesehatan evaluasi
lanjut n mutu), tindak lanjut
1. Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 % Nilai data Nilai data kumulatif Nilai data Nilai data kumulatif .....
Updating data Aplikasi dan
dan efektifitas
lingkungan, sistem
SPM,
>50% berdasarkan manajemen
data ASPAK peningkatan
Pemantauan kumulatif SPA n SPAmutu),belum
<60 % dan ada (perbaikan/peningk
kumulatif SPA >60 dan SPA evaluasi
>60 % dan
mutu dan
Standar sistem pelayanan,
Puskesmas mutu tindak lanjut dan atan mutu), tindak
Sarana, Prasarana dan yang telah diupdate secara berkala ( < 60 % dan kelengkapan alat % dan kelengkapan alat
menghasilkan luaran rencana
Alat Kesehatan (ASPAK) minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 kelengkapan evaluasi
kesehatan <50 % lanjut dan belum
kelengkapan alat kesehatan > 50%
perbaikan serta peningkatan mutu dilakukan evaluasi
Juni dan 31 Desember tahun alat kesehatan berdasarkan data kesehatan <50 % berdasarkan data
berjalan ) dan telah divalidasi <50 % dan data ASPAK yang sudah berdasarkan data ASPAK yang sudah
Dinkes Kab/Kota. ASPAK belum diupdate dan divalidasi ASPAK yang sudah diupdate dan divalidasi
 2.Analisis data ASPAK dan Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis data , Ada analisis data Ada analisis data .....
3.rencana tindakprasarana
Pemeliharaan lanjut ketersediaan Sarana
Pemeliharaan prasarana, Prasarana analisisada
terjadwal Tidak data rencana
Ada jadwaltindak lanjut , Ada
SPA jadwal
, rencana lengkap
Ada jadwaldengan .....
4.Puskesmas dan
Kalibrasi alat kesehatan sertaalkes
Kalibrasi (SPA)dilakukan
dilakukan,
alkes di masing-masing
dilengkapi dengan jadwal
sesuai Tidak ada tindak lanjutkalibrasi
pemeliharaan
Ada jadwal dan tindak lanjut, tidak
dan tidak pemeliharaan
Ada jadwal rencana
dan pemeliharaan
Ada jadwal tindak lanjut,
dan
kalibrasi .....
5.Perbaikan dan ruangan
jadwal dan
dengan
Perbaikan dan
dankebutuhan
bukti
daftar pemeliharaan SPA
yangyang
pelaksanaan
peralatan pemeliharaan
perlu Tidak
jadwal kalibrasi
ada evaluasi
dilakukan
dan
Ada tidak belum
jadwal ada
pemeliharaan
dilakukan ada tindak
dilakukan
kalibrasi
Ada jadwal dan lanjut tindak
dan
Ada lanjut dan
dilakukan
dilakukan
jadwal kalibrasi .....
pemeliharaan
Jumlah Nilai peralatan
Manajemenbelum terpenuhi.Tindak
dikalibrasi,
peralatan adadan
medis
Peralatan jadwal,
dan non
Saranalanjut
danmedis berisi jadwal
bukti
Prasarana prasarana
dan tidak dan
(II) kalibrasi
pemeliharaan dan evaluasi dan pemeliharaan
pemeliharaan.
dilakukan
dan tidak pemeliharaan evaluasi
pemeliharaan.
Ada Ada
bukti pelaksanaan.
dan .....
medis dan non medis upaya yang
pelaksanaan
terjadwal danakan dilakukan
kalibrasi.
sudah dilakukandalam tidak dilakukan
dilakukan
yang pemeliharaan Tidak ada buktiada dilakukan
kalibrasiTidak
dilakukan pemeliharaan dilakukan bukti pelaksanaan.
pemenuhan kebutuhan
dibuktikan dengan SPA.
adanya jadwal pemeliharaan
kalibrasi
peralatan dan pelaksanaan.
bukti pelaksanaan. pemeliharaan. Ada
pemeliharaan.
1.3. Manajemen Keuangan
1. Data realisasi keuangan dan bukti capaian
Realisasi pelaksanaankeuangan yang tidak dilakukan
Tidak ada data Data/laporan tidak Tidak ada bukti
Data/laporan buktidata/laporan
Ada pelaksanaan. .....
disertai bukti pemeliharaan lengkap, di tidak pelaksanaan.
2. Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan Tidak ada data Data dan belum
laporan lengkap, ada
Data/laporan keuangan,
Data /laporananalisa
ada, .....
laporan
Jumlahpertanggung pertanggung
Nilai Kinerja Manajemen jawaban keuangan
Keuangan ( III) ke lakukan analisa,
lengkap, belum ada sebagian analisa, analisa
lengkap,analisa lengkaplengkap
dengan dengan .....
jawaban Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan rencana rencana
analisa, tindak lanjut, sebagian
belum adaada rencana
, rencana tindak lanjut,
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia pengeluaran , realisasi capaian lanjut dan
tindak lanjut, tindak tindak lanjut,
rencana tindak tindak lanjut dan
keuangan yang disertaiKebutuhan
bukti evaluasi
lanjutdokumen
dan evaluasi tindak
lanjut, lanjut
tindakdan lanjut evaluasi
1. Rencana Kebutuhan Metode Penghitungan Tidak ada Ada renbut, Ada dokumen Ada dokumen renbut, .....
evaluasi
dan evaluasi belum dengan hasil < 9 jenis
2. Tenaga (Renbut)
SK, uraian tugas pokok SDM SuratKesehatan
Keputusansecara riil sesuai
Penanggung dokumen
Tidak ada SK dengan hasil < 4 jenis renbut,
Ada SK Penanggung Ada SK dengan Ada SK Penanggung .....
kompetensinya berdasarkan beban tentang nakestidak
dari 9uraian
nakes ada
hasil < 7 jenisJawab Data nakeslengkap,
(termasuk
3. (tanggung jawab dan
Data kepegawaian Jawab dengan uraian
data kepegawaian tugas pokok
meliputi Tidak adaSO dan Data
data Jawab dan lengkap, Penanggung
Data Jawab dan uraian
analisa .....
wewenang
Jumlah ) serta
Nilai uraian
Kinerja kerjatugas integrasi
dan
dokumentasi
Manajemen Sumberjabatan Daya Manusia uraian ( IV) tugas sesuaiada
tugas
tidak kebutuhan
50% karyawan
analisa , nakesuraian
dan (termasuk
lengkap,analisa dokter,seluruh
tugas lengkap
tugas dokter
dengangigi, .....
tugas integrasi karyawan
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan dokter,
75%
rencana tindak lanjut, sebagian dokter
ada , gigi, rencana
karyawan bidan dan
karyawan perawat)
tindak lanjut,
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasianhasil pengembangan
(Pengelolaan SDM obat, vaksin, reagen dantindak bahanlanjut
habis danpakai) bidan
rencana dantindak
perawat) sesuai kebutuhan
tindak lanjut dan
( sertifikat,Pelatihan, seminar, evaluasi dari 9 nakes
lanjut, tindak sesuai
lanjut Ada
evaluasi
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap SOP, lengkap, ada .....
workshop, dll),a nalisa pemenuhan kebutuhan
dan evaluasi belum dokumentasi
Kefarmasian
2. Sarana Prasarana (perencanaan,
Sarana prasarana permintaan/
yang terstandar Tidak ada Ada sarana prasarana, Ada sarana Ada sarana prasarana, .....
Pelayanan
3. Data Kefarmasian standar
dan informasi pengadaan,
dalam
Data dan
jumlah
pengelolaan
informasi
dan sediaan
penerimaan, kompetensi
terkait farmasi Tidak saranaada data Data
tidak tidak
lengkap sesuai
lengkap,
ada
prasarana,
Data lengkap, pelaksanaan
lengkap Data
lengkap
ada, SOP
sesuai
terarsip .....
SDM di Puskesmas,
penyimpanan, rencana
distribusi, tindak
pencatatan
PelayananEdukasi
4. Kegiatan Kefarmasian
dan (adanya
pengelolaan
Dokumen pallet,
kegiatanrak UKM
sediaan obat, lemaridari Tidak
farmasi
mulai prasarana
ada kebutuhan
tidak
Data ada analisa,
tidak lengkap, sesuailengkap,
tidak Data
terarsip kebutuhan
dengan kebutuhan,
dengan
Data ada,baik, analisa
terarsip
lanjut,
dan tindak
pelaporan, lanjut dan evaluasi
dll)stok/sistem
danpsikotropika,
pelayanan data/dokumen
Pemberdayaan obat, lemariPelayanan
(pencatatan
perencanaan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen narkotika
kartu
(Rencana Usulan
Kefarmasian ( V) terarsip
tidak ada dengan
dokumen baik, baik, tidak
terarsip ada
dengan penggunaan
lengkap
dengan baik, sesuai
dengananalisa .....
nya
farmasi
masyarakat
Total Nilai tentang
Kinerja obat lemari esklinik
informasi
Kegiatan
Administrasi untuk
data
dan (Pengkajian
danRencanamenyimpan
stok obat,
Manajemen
Dan
obat,
laporan
Pelaksanaan
(I- V) rencana
hasil tindak lanjut baik,
pelaksanaan, analisa, tidak
tidak SOP (kondisi
adaada lengkap
rencana terawat,
tindak
dengan lanjut .....
pada Gerakan masyrakat Pelayanan
Kegiatan),hasilResep ,
APAR, pengatur pelaksanaan,
narkotika/psikotropika, penyiapan
suhu, LPLPO, obat, dan evaluasievaluasi,
monitoring belum ada analisa,
tindak lanjut
tidakdan bersih)
dan
ada rencana evaluasi
tindak lanjut
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen .....
cerdas menggunakan penyerahan
thermohigrometer,
laporan
monitoring obat,
ketersediaan
dan pemberian
kartu
evaluasi obat)stok, dll)
maupun
kegiatan tidak terarsip dengan tindak evaluasi lanjut dan dan evaluasi
obat informasi
dan sarana
pelayanan
gema obat,
cermat.farmasikonseling,
pendukung evaluasi
klinik farmasi baik, rencana tindak evaluasi
penggunaan
klinik obat
( alat peracikan
(dokumentasi (EPO),
Verifikasi Visite PIO,
obat,
Resep, lanjut dan evaluasi
pemantauan
perkamen,
Konseling, EPO, terapi
etiket, obat(PTO)
dll)
PTO, Visite (khusus belum ada
khusus untuk Puskesmas
untuk puskesmas rawat inap) , rawat inap
, pengelolan
MESO, laporan obat emergensi
POR, kesesuaian dll)
obat dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat waktu
 Lampiran 8
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Target
Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian Analisa Akar
Tahun Total % Cakupan Ketercapaian Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran Sasaran (dalam satuan Penyebab
2020 Sasaran Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Tindak Lanjut
Program sasaran) Masalah
(dalam %)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  
Rumah Tangga yang 20% Rumah Tangga
1.
dikaji
Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
2.
dikaji Pendidikan
Pondok Pesantren 100% Ponpes
3.
(Ponpes) yang dikaji

2.1.1.2.Tatanan Sehat
Rumah Tangga Sehat yang 62% Rumah Tangga
1 memenuhi 10 indikator
PHBS

Institusi Pendidikan yang 70% Institusi

memenuhi 7-8 indikator Pendidikan
2
PHBS (klasifikasi IV)

Pondok Pesantren yang 30% Ponpes

memenuhi 16-18 indikator
3 PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
Kegiatan intervensi pada 100% Posyandu
1 Kelompok Rumah Tangga
Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
2
Institusi Pendidikan Pendidikan
3 Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
Posyandu Balita PURI 75% Posyandu
1
(Purnama Mandiri)
 Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/Posk
2 Aktif eskel

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa
1 Aktif
Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa
2 Aktif PURI (Purnama
Mandiri )
Pembinaan 100% Desa
3
Desa/Kelurahan Siaga
Aktif
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &

program prioritas di Jaringannya
1 dalam gedung
Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran
masyarakat )
Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui
2 pemberdayaan
masyarakat di bidang
kesehatan ( kegiatan di
luar gedung Puskesmas)
Promosi kesehatan 81% Sekolah
3 program prioritas di
Sekolah (SD dan SMP)
Pengukuran dan 100% UKBM
4 Pembinaan tingkat
perkembangan UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air

Inspeksi Kesehatan 15% SAB

1.
Lingkungan Sarana Air
Bersih (SAB)
Sarana / Sarana Air
Air Bersih 87% SAB
Minum (SAM) Air Minum
(SAB)/Sarana
2. (SAM) yang memenuhi
syarat kesehatan

Sarana Air Bersih 45% RT

(SAB)/Sarana Air Minum
3. (SAM) yang diperiksa
kualitas airnya
 Rumah Tangga yang 88% RT
memiliki akses
4 terhadap .Sarana Air
Bersih (SAB)/Sarana Air
Minum (SAM)

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

Pembinaan Tempat 65% TPM

1. Pengelolaan Makanan
(TPM)
TPM yang memenuhi 47% TPM
2.
syarat kesehatan

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1. Pembinaan sanitasi 40% Rumah

perumahan
Rumah yang memenuhi 75% Rumah
2.
syarat kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1. Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas
TTU Prioritas yang 63% TTU
2.
memenuhi syarat
kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)
1. Konseling Sanitasi 10% orang
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
3. Intervensi terhadap 40% orang
pasien PBL yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1. Kepala Keluarga (KK) 90% KK

2. yang Akses terhadap
Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel
jamban
sudah sehat
ODF
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Jamban
STBM di Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
1. Hamil (K1)

Pelayanan Kesehatan Ibu 100% ibu hamil

2.
Hamil (K4) - SPM
Pelayanan Persalinan oleh 100% orang
3. tenaga kesehatan (Pn)
 Pelayanan Persalinan oleh 100% orang
4. tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf)
(Indikator
Pelayanan SPM)
Nifas oleh 98% orang
5.
tenaga kesehatan (KF)
Penanganan komplikasi 80% orang
6. kebidanan (PK)

7. Ibu hamil yang diperiksa 95% ibu hamil

HIV
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1. Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
2. Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) (Standar
Pelayanan Minimal ke 3)

3. Penanganan komplikasi 80% bayi

neonatus
4. Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi
29 hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1 Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
2 Pelayanan kesehatan 82% anak
Anak pra sekolah (60 - 72
bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan

2. Sekolah setingkat 100% sekolah

SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
 3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar
5. satuan pendidikan
Pelayanan dasar
kesehatan 100% orang
remaja

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1. KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang
3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang
4. Peserta KB mengalami < 3 ,5 % orang
5. komplikasi
Peserta KB mengalami < 12,50% orang
6. efek dengan
PUS samping4 T ber KB 80% orang
7. KB pasca persalinan 60% orang
8. CPW dilayanan kespro 60% orang
catin
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin 86% bayi
A dosis tinggi pada bayi
umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul vitamin 86% balita
A dosis tinggi pada balita
umur 12-59 bulan 2 (dua)
kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil
pada ibu hamil
4. Pemberian Tablet Tambah 50% orang
Darah pada Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1. Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus
 2 Pemberian Asuhan Gizi 100% Balita
Pada Balita Kurus (Dokumen)

3 Ibu Hamil KEK yang 80% Ibu Hamil

mendapat PMT-Pemulihan

4 Balita gizi buruk 100% Balita

mendapat perawatan
sesuai standar
tatalaksana gizi buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Penimbangan balita D/S 80% balita
2. Balita naik berat 80% balita
badannya (N/D)
3. Balita Bawah Garis Merah < 1,8% Balita
(BGM)
4. Rumah Tangga 82% RT
mengkonsumsi garam
beryodium
5. Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil
Kronis (KEK)
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan 50% Bayi
mendapat ASI Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini )
8. Balita pendek (Stunting) 24,1% balita

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1. Pelayanan Diare Balita 100% Balita
2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita
3. Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita

4. Pelaksanaan kegiatan 100% orang

Layanan Rehidrasi Oral
Aktif (LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 80% Balita
Pneumonia balita
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari orang
kasus Kusta baru 80%

2. RFT penderita Kusta lebih dari orang

90%

3. Proporsi tenaga lebih dari orang

kesehatan Kusta 95%
tersosialisasi
4. Kader Posyandu yang lebih dari orang
telah mendapat sosialisasi 95%
kusta

5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI

screening Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1. Kasus TBC yang 90% orang
2. ditemukan
Persentase dan diobati
Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC
mendapatkan pelayanan
3. TBC
Angkasesuai standar
Keberhasilan 90% 0
(Standar Pelayanan
pengobatan kasus TBC
Minimal
(Successke 11)
Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang
sudah dijangkau
penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV
mendapatkan
pemeriksaan HIV
(Standar Pelayanan
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
Minimal ke 12)
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95% rumah
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
3. PE kasus DBD 100% orang

2.1.5.7. Malaria
1. Penderita Malaria yang 100% orang
dilakukan pemeriksaan SD
 2. Penderita positif Malaria 100% orang
yang diobati sesuai
pengobatan standar
3. Penderita positif Malaria 100% orang
yang di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1. Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR
2. Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang
berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap)
2. UCI desa 100% orang
3. Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24
4. bulan)
Imunisasi DT pada anak 95% orang
5. kelas 1 SDCampak pada
Imunisasi 95% orang
6. anak kelasTd
Imunisasi 1 SD
pada anak 95% orang
SD kelas 2 dan 5

7. Imunisasi TT 5 pada WUS 85% orang

(15-49 th)
8 Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang
(15-49 th)
9 Pemantauan suhu, VVM, 100%
serta Alarm Dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin

10 Ketersediaan buku 100%

catatan stok
11 Laporan KIPIvaksin
Zero sesuai 90% laporan
dengan
reportingjumlah
/ KIPIvaksin
Non
program
serius imunisasi serta
pelarutnya
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1 Laporan STP yang tepat >80% laporan
waktu
2 Kelengkapan laporan STP > 90% laporan

3 Laporan MR tepat waktu >80% laporan

4 Kelengkapan laporan MR > 90% laporan
 5 Laporan W2 (mingguan) >80% laporan
yang tepat waktu
6 Kelengkapan laporan W2 > 90% laporan
(mingguan)
7 Grafik Trend Mingguan 100% Grafik
Penyakit Potensial Wabah
8 Desa/ Kelurahan yang 100% desa/kelurahan
mengalami KLB
ditanggulangi dalam
waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1 Sekolah yang ada di 50% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan
2 KTR
Persentase merokok 9.1% orang
penduduk usia 10- 18
tahun

3 Puslesmas dan 50% orang

jejaringnya /faskes
diwilayahnya melayani
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)

4 Pelayanan Kesehatan Usia 100% orang

Produktif

5 Deteksi Dini Faktor Risiko 80% orang

PTM usia ≥ 15 tahun

6 Deteksi dini kanker 80% orang

payudara dan kanker
(akumulasi
serviks pada perempuan
Totalusia
Nilai Kinerja UKM mulai
30-50 tahun atauesensial (I- V)
tahun
perempuan yang memiliki
2020-
riwayat seksualnilai
Interpretasi aktifrata2 kinerja program UKM esensial:
2024)
1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Kolo
m ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
 Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8
indikator PHBS dst
3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran 9
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM PENGEMBANGAN PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian Analisa Akar
Target Tahun 2020 %Cakupan Ketercapaian Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran Total Sasaran Sasaran (dalam satuan Sub Penyebab
(dalam %) Riil Variabel Program Target Tahun n Tindak Lanjut
Program sasaran) Variabel Masalah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 99,03 99,03
1 Cakupan Kunjungan Rumah 100% rumah 8728 8728 8728 100.0 100.0
tercapai
2 Kepala Keluarga (KK) rawan 70% orang 538 377 357 66,4 96,1
kesehatan yang mendapat belum
Asuhan Keperawatan (Askep keluarga tidak melakukan kunjungan rumah by phone atau WA
tercapai
Keluarga)
3 Kepala Keluarga (KK) yang 50% keluarga 357 179 343 96,3 100.0
dibina dan telah Mandiri/
memenuhi kebutuhan tercapai
kesehatan

4 Kelompok Masyarakat rawan 50% kelompok 57 29 56 98,2 100.0

yang mendapat Asuhan masyarakat
Keperawatan (Askep tercapai
Kelompok)

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1 Jumlah Kelompok masyarakat kelompok
yg ada di wilayah kerja 40%
Puskesmas

2 Pelayanan Kesehatan Orang orang

Dengan Gangguan Jiwa. 80%
dari Estimasi

3 Pelayanan Kesehatan Jiwa orang

1%
Depresi
dari estimasi

4 Pelayanan Kesehatan Jiwa orang

Gangguan Mental Emosional 0,5%
(GME) dari estimasi

5 Temuan Kasus Pemasungan orang

pada Orang Dengan 5%
Gangguan Jiwa (ODGJ). dari estimasi

6 Penurunan Jumlah Kasus orang

5%
Pasung yang belum dilepas
dari kasus yang
ada
 7 Kunjungan Pasien ODGJ kunjungan
30% pasien
dari kasus yang
ada

8 Penanganan Kasus Melalui Kunjungan

Rujukan ke Rumah Sakit 25% petugas
Umum / RSJ. (Batas Maksimal
rujukan) dari
kasus yang ada

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1 PAUD dan TK yang mendapat 50% orang
penyuluhan/pemeriksaan gigi
dan mulut

2 Kunjungan ke Posyandu 30% orang

terkait kesehatan gigi dan
mulut

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1 Penyehat Tradisional yang 15% orang
memiliki STPT

2 Kelompok Asuhan Mandiri 20% desa

yang terbentuk

3 Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat

yang berijin

4 Fasilitas Pelayanan Kesehatan 15% Fasyankestrad

Tradisional berkelompok yang
berijin (Griya Sehat)

5 Pembinaan Penyehat 50% orang

Tradisional

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok

1 yang dibina

Pengukuran Kebugaran Calon 85% orang

2 Jamaah Haji

Pengukuran kebugaran 30% orang

3 jasmani pada anak sekolah

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1 Deteksi dini ganguan 40% orang
penglihatan dan ganguan
pendengaran paling kurang
padaKesehatan
2.2.7. Pelayanan 40% populasi
Lansia
 Pelayanan Kesehatan pada 100% orang
1 Usia Lanjut (usia ≥ 60
tahun )
Pelayanan Kesehatan pada 100% orang
2 Pra usia lanjut (45 - 59
tahun)

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

Pekerja formal yang 40% orang
1
mendapat konseling
Pekerja informal yang 40% orang
2
mendapat konseling
Promotif dan preventif yang 35% kelompok
3 dilakukan pada kelompok
kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan kesehatan 100% orang
jamaah haji 3 bulan sebelum
operasional terdata.

2.2.10. Kefarmasian
Edukasi dan Pemberdayaan 25% orang/desa/
1 masyarakat tentang obat kelurahan
pada Gerakan masyrakat
cerdas menggunakan obat
Interpretasi nilai rata2 kinerja program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%

2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Kolom
ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran 10
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP) PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Target Ketercapaian Analisa Akar
Total Target (dalam %Cakupan Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2020 Satuan sasaran Sub Target Tahun Penyebab
Sasaran Sasaran satuan Riil Variabel Program Tindak Lanjut
Program (dalam %) Variabel n Masalah
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1 Angka Kontak ≥150 per orang
Komunikasi mil
2 Rasio Rujukan Rawat ≤2% kasus
Jalan Kasus Non
Spesialistik (RRNS)

3 Rasio Peserta Prolanis ≥ 5% orang

Terkendali (RPPT)

4 Pelayanan Kesehatan 100% orang

Penderita Hipertensi
(Standar Pelayanan
Minimal ke 8)

5 Pelayanan Kesehatan 100% orang

Penderita Diabetes
Mellitus (Standar
Pelayanan Minimal
ke 9)

6 Kelengkapan 100% berkas

pengisian rekam
medik
7 Rasio gigi tetap yang >1 gigi
ditambal terhadap gigi
tetap yang dicabut

8 Bumil yang mendapat 100% bumil

pelayanan kesehatan
gigi
 2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1 Kelengkapan 100% berkas
pengisian informed
consent

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1. Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam
2. Fornas
Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 40
item obat indikator
3. Penggunaan ≤ 20 % resep
antibiotika pada
penatalaksanaan ISPA
4. non pneumonia
Penggunaan ≤8% resep
antibiotika pada
penatalaksanaan
5. kasus diare non
Penggunaan Injeksi ≤1% resep
spesifik
pada myalgia
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1. Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan
laboratorium dengan
standar
2. Ketepatan waktu 100% menit
tunggu penyerahan
hasil pelayanan
laboratorium
3. Kesesuaian hasil 100% pemeriksaan
pemeriksaan baku
mutu internal (PMI)

4. Pemeriksaan 100% orang

Hemoglobin pada ibu
hamil

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1. Bed Occupation 10% - Bed
Rate(BOR) 60% masukan
2. Kelengkapan 100% berkas
pengisian rekam
medik rawat inap JUMLAH JUMLAH
HARI DLM 1 HARI
BULAN X PERAWATA
jumlah TT N
Interpretasi rata2 kinerja program UKP:
1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %

3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolom
ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8
indikator PHBS dst
3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran 11

INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA MUTU PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaia Keterca
Target Analisa Akar Rencana
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun Satuan Total n (dalam %Cakupa paian
No Sasaran Penyebab Tindak
Variabel Program 2019 sasaran Sasaran satuan n Riil Sub Target
Variabel Program Masalah Lanjut
(dalam %) sasaran) Variabel Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% -
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan 100% orang
identifikasi pasien
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan melakukan komunikasi 100% orang
efektif
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Pengelolaan Obat obat yang perlu 100% obat

diwaspadai pelabelan obat high alert,
LASA dan kedaluwarsa

4 Memastikan lokasi pembedahan yang

benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan melakukan doubel check 100% orang
pada tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand 100% orang
hygiene
 6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh
Kepatuhan melakukan pentapisan 100% orang
(screening) pasien dengan risiko jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang

2 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan/atau 100% orang

sterilisasi alat setelah tindakan

3 Kepatuhan prosedur pencegahan 100% langkah

penularan infeksi
4 Pembuangan limbah benda tajam 100% box
memenuhi standar

Interpretasi rata2 kinerja mutu:

1. Baik bila nilai rata-rata >8191%
- 90
2. Cukup bila nilai rata-rata %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%