Lampiran 7

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai Tidak ada Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, 5
tahunan visi, misi, tugas pokok dan fungsi rencana 5 (lima) misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada tahunan fungsi Puskesmas, dan fungsi Puskesmas
analisis kebutuhan masyarakat akan tidak berdasarkan pada Puskesmas, tidak berdasarkan pada
pelayanan kesehatan sebagai upaya analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis kebutuhan
untuk meningkatkan derajat masyarakat analisis kebutuhan masyarakat
kesehatan masyarakat secara masyarakat
optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, misi, 5
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok tugas pokok dan fungsi
dibuat berdasarkan analisa situasi, fungsi Puskesmas,tidak dan fungsi Puskesmas,
kebutuhan dan harapan berdasarkan pada Puskesmas, tidak berdasarkan pada
masyarakat dan hasil capaian analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis kebutuhan
kinerja, prioritas serta data 2 ( dua) masyarakat dan kinerja analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja
tahun yang lalu dan data survei, masyarakat dan , ada pengesahan
disahkan oleh Kepala Puskesmas kinerja kepala Puskesmas

3. RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen RPK tidak dokumen RPK dokumen RPK sesuai 5
bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak ada sesuai RUK, tidak RUK, ada pembahasan
pelaksanaan kegiatan yang akan pembahasan dengan ada pembahasan dengan LP maupun LS
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun LP maupun LS, dalam dengan LP maupun dalam penentuan
dengan memperhatikan visi misi penentuan jadwal LS dalam jadwal
dan tata nilai Puskesmas penentuan jadwal
4. Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang 5
(lokmin bulanan) membahas review kegiatan, dokumen memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
permasalahan LP,rencana tindak bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin bulan
lanjut (corrective action) , beserta kegiatan dan langkah notulen hasil sebelumnya
tindak lanjutnyasecara lengkap. koreksi lokmin,undangan
Dokumen lokmin awal tahun rapat lokmin tiap
memuat penyusunan POA, briefing bulan lengkap
penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.

5. Lokakarya Mini tribulanan Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang 5
(lokmin tribulanan) Sektor (LS) membahas review dokumen memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
kegiatan, permasalahan LP, bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin yang melibatkan
corrective action, beserta tindak kegiatan dan langkah notulen hasil peran serta LS
lanjutnya secara lengkap tindak koreksi lokmin,undangan
lanjutnya. Dokumen memuat rapat lokmin
evaluasi kegiatan yang memerlukan lengkap
peran LS
6. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: survei kurang Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei 5
(12 Indikator Keluarga 1. KB dari 30% >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih dari
Sehat) 2. Persalinan di faskes intervensi awal dan intervensi awal, 30%, telah dilakukan
3. Bayi dengan imunisasi dasar dilakukan entri data dilakukakan entri intervensi awal,
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif aplikasi data apalikasi dan dilakukan entri data
4. Balita ditimbang dilakukan analisis aplikasi, dilakukan
hasil survei analisis data dan
5. Penderita TB, hipertensi dan dilakukan intervensi
gangguan jiwa mendapat lanjut`
pengobatan, tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya
7. Survei Mawas Diri (SMD) Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA Ada SOP SMD, 5
masalah yang dihadapi masyarakat SOP SMD tapi belum dan SOP SMD, kerangka acuan,
serta potensi yang dimiliki dilaksanakan dilaksanakan SMD, pelaksanaan, rekapan,
masyarakat untuk mengatasi ada rekapan hasil analisis dan jenis
masalah tersebut.Hasil identifikasi SMD, tidak ada kegiatan yang
dianalisis untuk menyusun upaya, analisis dan jenis dibutuhkan masyarakat
selanjutnya masyarakat dapat kegiatan yang dari hasil SMD.
digerakkan untuk berperan serta dibutuhkan
aktif untuk memperkuat upaya masyarakat
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..

8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan minimal 5
masyarakat dalam dalam rangka pemberdayaan pertemuan minimal 2 kali setahun minimal 2 kali 2 kali setahun, ada
rangka pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam setahun, ada hasil hasil pembahasan
Individu, Keluarga dan perencanaan, pelaksanaan dan pembahasan untuk pemberdayaan
Kelompok evaluasi kegiatan) Individu, pemberdayaan masyarakat, ada
Keluarga dan Kelompok. masyarakat tindaklanjut
pemberdayaan

9. SK Tim mutu dan uraian Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tidak ada SK Ada SK Tim Mutu, tidak Ada SK Tim Mutu Ada SK Tim Mutu dan 5
tugas dan uraian tugas Tim Mutu (UKM Tim, uraian ada uraian tugas dan dan uraian tugas, uraian tugas serta
Essensial, UKM pengembangan , tugas serta evaluasi pelaksanaan tidak ada evaluasi evaluasi pelaksanaan
UKP, Administrasi Manajemen, evaluasi uraian tugas pelaksanaan uraian uraian tugas
Mutu, PPI, Keselamatan Pasien pelaksanaan tugas
serta Audit Internal), serta uraian tugas
dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal
sekali setahun
10. Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen rencana 5
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan dokumen pelaksanaan kegiatan dokumen rencana program mutu dan
keselamatan pasien lengkap dengan rencana perbaikan dan pelaksanaan keselamatan pasien
sumber dana dan sumber daya, program mutu peningkatan mutu, kegiatan perbaikan lengkap dengan
jadwal audit internal,kerangka dan tidak ada bukti dan peningkatan sumber dana, sumber
acuan kegiatan dan notulen serta keselamatan pelaksanaan dan mutu dan bukti daya serta bukti
bukti pelaksanaan serta evaluasinya pasien evaluasinya pelaksanaan dan pelaksanaan dan
evaluasi belum evaluasinya
dilakukan

11. Pengelolaan risiko di Melakukan identifikasi risiko dan Tidak ada Ada identifikasi risiko, Ada identifikasi Ada identifikasi risiko 5
Puskesmas membuat register risiko Admen, dokumen register risiko Admen, risiko dan dan membuat register
UKM dan UKP, membuat laporan identifikasi UKM dan UKP, tidak membuat register risiko Admen, UKM dan
insiden KTD, KPC, KTC,KNC, risiko, register ada laporan insiden , risiko Admen, UKM UKP, laporan insiden
melakukan analisa, melakukan risiko Admen, analisa, rencana tindak dan UKP, laporan KTD, KPC, KTC,KNC ,
tindak lanjut dan UKM dan UKP, lanjut, tindak lanjut insiden KTD, KPC, analisa, rencana tindak
evaluasi,mmembuat pelaporan ke laporan insiden dan evaluasi serta KTC,KNC , tidak lanjut, tindak lanjut
Dinkes Kab/Kota KTD, KPC, pelaporan ke Dinkes ada analisa, dan evaluasi serta
KTC,KNC Kab/Kota rencana tindak pelaporan ke Dinkes
,analisa, lanjut tindak lanjut Kab/Kota
rencana tindak , evaluasi dan
lanjut, tindak pelaporan ke
lanjut dan Dinkes Kab/Kota
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota

12. Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada, 5
Pelanggan menyediakan media pengaduan, pengaduan, lengkap, ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap dengan
mencatat pengaduan (dari Kotak data ada, rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak lanjut,
saran, sms, email, wa, telpon dll), analisa lengkap tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut dan
melakukan analisa, membuat dengan rencana evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut evaluasi
rencana tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, dan evaluasi belum
dan evaluasi tindak lanjut ada .
dan evaluasi
 13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan Tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa 5
Masyarakat dan Survei yang dilakukan untuk mengetahui lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
Kepuasan Pasien kepuasan masyarakat/pasien rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak lanjut,
terhadap kegiatan/pelayanan yang tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut dan
telah dilakukan Puskesmas evaluasi serta lanjut, tindak lanjut evaluasi serta telah
publikasi belum ada dan evaluasi serta dipublikasikan
publikasi belum
ada

14. Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, Dilakukan, dokumen 5
sepanjang tahun, meliputi audit audit internal lengkap, tidak ada dokumen lengkap, lengkap, ada analisa,
input, proses (PDCA) dan output analisa, rencana tindak ada analisa, rencana tindak lanjut,
pelayanan, ada jadwal selama lanjut, tindak lanjut rencana tindak tindak lanjut dan
setahun, instrumen, hasil dan dan evaluasi lanjut, tidak ada evaluasi
laporan audit internal tindak lanjut dan
evaluasi

15. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali 5
Manajemen dilakukan minimal 2x/tahun untuk dokumen dan setahun, dokumen setahun, ada setahun, ada notulen,
meninjau kinerja sistem manajemen rencana notulen, daftar hadir notulen, daftar daftar hadir, analisa,
mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya pelaksanaan lengkap, ada analisa, hadir, ada analisa, rencana tindak lanjut
Puskesmas untuk memastikan kegiatan rencana tindak lanjut rencana tindak (perbaikan/peningkata
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, perbaikan dan (perbaikan/peningkata lanjut n mutu), tindak lanjut
dan efektifitas sistem manajemen peningkatan n mutu),belum ada (perbaikan/peningk dan evaluasi
mutu dan sistem pelayanan, mutu tindak lanjut dan atan mutu), tindak
menghasilkan luaran rencana evaluasi lanjut dan belum
perbaikan serta peningkatan mutu dilakukan evaluasi

16. Penyajian/updating data Penyajian/updating data dan Tidak ada data Kelengkapan data 50% Kelengkapan Lengkap pencatatan 5
dan informasi informasi tentang : capaian program dan pelaporan data75% dan pelaporan, benar
(PKP), KS, hasil survei SMD,
IKM,data dasar, data kematian ibu
dan anak, status gizi, Kesehatan
lingkungan, SPM, Pemantauan
Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 80

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1. Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 % Nilai data Nilai data kumulatif Nilai data Nilai data kumulatif 5
Updating data Aplikasi dan >50% berdasarkan data ASPAK kumulatif SPA SPA <60 % dan kumulatif SPA >60 SPA >60 % dan
Sarana, Prasarana dan yang telah diupdate secara berkala ( < 60 % dan kelengkapan alat % dan kelengkapan alat
Alat Kesehatan (ASPAK) minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 kelengkapan kesehatan <50 % kelengkapan alat kesehatan > 50%
Juni dan 31 Desember tahun alat kesehatan berdasarkan data kesehatan <50 % berdasarkan data
berjalan ) dan telah divalidasi <50 % dan data ASPAK yang sudah berdasarkan data ASPAK yang sudah
Dinkes Kab/Kota. ASPAK belum diupdate dan divalidasi ASPAK yang sudah diupdate dan divalidasi
diupdate dan Dinkes Kab/Kota diupdate dan Dinkes Kab/Kota
divalidasi Dinkes divalidasi Dinkes
Kab/Kota Kab/Kota

2. Analisis data ASPAK dan Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis data , Ada analisis data Ada analisis data 5
rencana tindak lanjut ketersediaan Sarana , Prasarana analisis data rencana tindak lanjut , SPA , rencana lengkap dengan
dan alkes (SPA) di masing-masing tindak lanjut dan tindak lanjut, tidak rencana tindak lanjut,
ruangan dan kebutuhan SPA yang evaluasi belum ada ada tindak lanjut tindak lanjut dan
belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi dan evaluasi evaluasi
upaya yang akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.

3. Pemeliharaan prasarana Pemeliharaan prasarana terjadwal Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 5
Puskesmas serta dilakukan, dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan pemeliharaan dan
jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan dilakukan dilakukan
prasarana dan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
tidak dilakukan Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.

4. Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai Tidak ada Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal Ada jadwal kalibrasi 5
dengan daftar peralatan yang perlu jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan kalibrasi dan dan dilakukan kalibrasi
dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti dan tidak kalibrasi dilakukan Ada bukti pelaksanaan.
pelaksanaan kalibrasi. dilakukan kalibrasiTidak ada
kalibrasi bukti pelaksanaan.

5. Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 5
pemeliharaan peralatan peralatan medis dan non medis jadwal pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan pemeliharaan dan
medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang pemeliharaan dilakukan pemeliharaan dilakukan dilakukan
dibuktikan dengan adanya jadwal peralatan dan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
dan bukti pelaksanaan tidak dilakukan Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.
 Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) 5

1.3. Manajemen Keuangan

1. Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Ada data/laporan 5
disertai bukti lengkap, belum di lengkap, ada keuangan, analisa
lakukan analisa, sebagian analisa, lengkap dengan
rencana tindak lanjut, belum ada rencana rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi

2. Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan
laporan pertanggung pertanggung jawaban keuangan ke
jawaban Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan
pengeluaran , realisasi capaian
keuangan yang disertai bukti
Tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada, 5
lengkap, belum ada lengkap,analisa analisa lengkap dengan
analisa, rencana sebagian ada , rencana tindak lanjut,
tindak lanjut, tindak rencana tindak tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut evaluasi
dan evaluasi belum
ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 5

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Metode Penghitungan Kebutuhan Tidak ada Ada dokumen renbut, Ada dokumen Ada dokumen renbut, 5
Tenaga (Renbut) SDM Kesehatan secara riil sesuai dokumen dengan hasil < 4 jenis renbut, dengan dengan hasil < 9 jenis
kompetensinya berdasarkan beban nakes dari 9 nakes hasil < 7 jenis nakes (termasuk
kerja sesuai kebutuhan nakes (termasuk dokter, dokter gigi,
dokter, dokter gigi, bidan dan perawat)
bidan dan perawat) sesuai kebutuhan
dari 9 nakes sesuai
kebutuhan

2. SK, uraian tugas pokok Surat Keputusan Penanggung Tidak ada SK Ada SK Penanggung Ada SK Ada SK Penanggung 5
(tanggung jawab dan Jawab dengan uraian tugas pokok tentang SO dan Jawab dan uraian Penanggung Jawab Jawab dan uraian
wewenang ) serta uraian dan tugas integrasi jabatan uraian tugas tugas 50% karyawan dan uraian tugas tugas seluruh
tugas integrasi karyawan 75% karyawan karyawan
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi Tidak ada data Data tidak lengkap, Data Data lengkap, analisa 5
dokumentasi tidak ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan rencana tindak lanjut, sebagian ada , rencana tindak lanjut,
hasil pengembangan SDM tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut dan
( sertifikat,Pelatihan, seminar, evaluasi lanjut, tindak lanjut evaluasi
workshop, dll),a nalisa pemenuhan dan evaluasi belum
standar jumlah dan kompetensi ada
SDM di Puskesmas, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) 5

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada 5
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/ dokumentasi
pengadaan, penerimaan, pelaksanaan SOP
penyimpanan, distribusi, pencatatan
dan pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (Pengkajian Dan
Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian
informasi obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat (EPO), Visite
pemantauan terapi obat(PTO)
khusus untuk Puskesmas rawat inap
, pengelolan obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar Tidak ada Ada sarana prasarana, Ada sarana Ada sarana prasarana, 5
Pelayanan Kefarmasian dalam pengelolaan sediaan farmasi sarana tidak lengkap sesuai prasarana, lengkap lengkap sesuai
(adanya pallet, rak obat, lemari prasarana kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan,
obat, lemari narkotika psikotropika, penggunaan sesuai
lemari es untuk menyimpan obat, SOP (kondisi terawat,
APAR, pengatur suhu, bersih)
thermohigrometer, kartu stok, dll)
dan sarana pendukung farmasi
klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
 3. Data dan informasi Data dan informasi terkait Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip 5
Pelayanan Kefarmasian pengelolaan sediaan farmasi tidak ada analisa, tidak terarsip dengan dengan baik, analisa
(pencatatan kartu stok/sistem terarsip dengan baik, baik, tidak ada lengkap dengan
informasi data stok obat, laporan rencana tindak lanjut analisa, tidak ada rencana tindak lanjut
narkotika/psikotropika, LPLPO, dan evaluasi belum ada tindak lanjut dan dan evaluasi
laporan ketersediaan obat) maupun evaluasi
pelayanan farmasi klinik
(dokumentasi Verifikasi Resep, PIO,
Konseling, EPO, PTO, Visite (khusus
untuk puskesmas rawat inap) ,
MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat waktu

4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari Tidak ada Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip 5
Pemberdayaan perencanaan (Rencana Usulan data/dokumen tidak ada dokumen terarsip dengan dengan baik, analisa
masyarakat tentang obat Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan hasil pelaksanaan, baik, tidak ada lengkap dengan
pada Gerakan masyrakat Kegiatan),hasil pelaksanaan, monitoring evaluasi, analisa, tidak ada rencana tindak lanjut
cerdas menggunakan monitoring dan evaluasi kegiatan tidak terarsip dengan tindak lanjut dan dan evaluasi
obat gema cermat. baik, rencana tindak evaluasi
lanjut dan evaluasi
belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) 5

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) 100
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 20
 LAPORAN TAHUNAN SEMESTER PERTAMA
SEMESTER KEDUA
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit
140.0 (Surveillance Epidemiology)
125.00 125.00 125.00
1 Laporan STP yang tepat waktu 160% 75.00
80% laporan 80.00
120.0 111.11 111.11 111.11 70 62.5 62.5
2 Kelengkapan laporan STP 180% 90% 62.50 62.50 64.90
100.00 70.00 55.5555555555556 55.5555555555556
laporan 55.56 55.56 57.69 60 53.4188034188034
53.4188034188034
60.00 50
100.0 3 Laporan C1 tepat waktu 160% 80% 50.00
laporan 50
50.00
75.00 4 Kelengkapan laporan C1 180% 90%
80.0 laporan 40.00 40
5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat 30
waktu 160% 80% laporan 30.00
60.0
6 Kelengkapan laporan W2 (mingguan) 20.00 20
180% 90% laporan
40.0 7 Grafik Trend Mingguan Penyakit 10.00 10
Potensial Wabah 200% 100% 0 0
0.00
8 Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB 1 2 3 4 5 6 7 8 0
20.0 ditanggulangi dalam waktu kurang dari 1 2 3 4 5 6 7 8
24 (dua puluh empat) jam 200% 100%
desa/kelurahan
0.0
 Lampiran 9
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM PENGEMBANGAN PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian Analisa Akar
Target Tahun 2020 %Cakupan Ketercapaian Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran Total Sasaran Sasaran (dalam satuan Sub Penyebab
(dalam %) Riil Variabel Program Target Tahun n Tindak Lanjut
Program sasaran) Variabel Masalah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN 402.80
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 96.43
1 Cakupan Kunjungan Rumah 100% rumah 100 100 60 60 0 0 0
60.0

2 Kepala Keluarga (KK) rawan 70% orang 100 70 60 60 0 0 0

kesehatan yang mendapat
85.7
Asuhan Keperawatan (Askep
Keluarga)
3 Kepala Keluarga (KK) yang 50% keluarga 100 50 60 60 0 0 0
dibina dan telah Mandiri/
memenuhi kebutuhan 120.0
kesehatan

4 Kelompok Masyarakat rawan 50% kelompok 100 50 60 60 0 0 0

yang mendapat Asuhan masyarakat
Keperawatan (Askep 120.0
Kelompok)

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 2633.13

1 Jumlah Kelompok masyarakat kelompok 100 40 60 60 0 0 0
yg ada di wilayah kerja 40% 150.0
Puskesmas

2 Pelayanan Kesehatan Orang orang 100 80 60 60 0 0 0

Dengan Gangguan Jiwa. 80%
75.0
dari Estimasi
 3 Pelayanan Kesehatan Jiwa orang 100 1 60 60 0 0 0
1%
Depresi
dari estimasi 6000.0

4 Pelayanan Kesehatan Jiwa orang 100 0.5 60 60 0 0 0

Gangguan Mental Emosional 0,5%
(GME) dari estimasi 12000.0

5 Temuan Kasus Pemasungan orang 100 5 60 60 0 0 0

pada Orang Dengan 5%
Gangguan Jiwa (ODGJ). dari estimasi 1200.0

6 Penurunan Jumlah Kasus orang 100 5 60 60 0 0 0

5%
Pasung yang belum dilepas
dari kasus yang 1200.0
ada

7 Kunjungan Pasien ODGJ kunjungan 100 30 60 60 0 0 0

30% pasien
dari kasus yang 200.0
ada

8 Penanganan Kasus Melalui Kunjungan 100 25 60 60 0 0 0

Rujukan ke Rumah Sakit 25% petugas
Umum / RSJ. (Batas Maksimal
240.0
rujukan) dari
kasus yang ada

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 160.00

1 PAUD dan TK yang mendapat 50% orang 100 50 60 60 0 0 0
penyuluhan/pemeriksaan gigi
dan mulut 120.0

2 Kunjungan ke Posyandu 30% orang 100 30 60 60 0 0 0

terkait kesehatan gigi dan 200.0
mulut

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 324.00

 1 Penyehat Tradisional yang 15% orang 100 15 60 60 0 0 0
memiliki STPT 400.0

2 Kelompok Asuhan Mandiri 20% desa 100 20 60 60 0 0 0

yang terbentuk 300.0

3 Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat 100 15 60 60 0 0 0

yang berijin 400.0

4 Fasilitas Pelayanan Kesehatan 15% Fasyankestrad 100 15 60 60 0 0 0

Tradisional berkelompok yang
berijin (Griya Sehat) 400.0

5 Pembinaan Penyehat 50% orang 100 50 60 60 0 0 0

Tradisional 120.0

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 147.34

Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok 100 35 60 60 0 0 0
1 yang dibina 171.4

Pengukuran Kebugaran Calon 85% orang 100 85 60 60 0 0 0

2 Jamaah Haji 70.6

Pengukuran kebugaran 30% orang 100 30 60 60 0 0 0

3 jasmani pada anak sekolah 200.0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera 150.00

1 Deteksi dini ganguan 40% orang 100 40 60 60 0 0 0
150.0
penglihatan dan ganguan
pendengaran paling kurang
padaKesehatan
2.2.7. Pelayanan 40% populasi
Lansia 60.00
Pelayanan Kesehatan pada 100% orang 100 100 60 60 0 0 0
1 Usia Lanjut (usia ≥ 60 60.0
tahun )
Pelayanan Kesehatan pada 100% orang 100 100 60 60 0 0 0
2 Pra usia lanjut (45 - 59 60.0
tahun)
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 157.14
Pekerja formal yang 40% orang 100 40 60 60 0 0 0
1 150.0
mendapat konseling
Pekerja informal yang 40% orang 100 40 60 60 0 0 0
2 150.0
mendapat konseling
Promotif dan preventif yang 35% kelompok 100 35 60 60 0 0 0
3 dilakukan pada kelompok 171.4
kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra 60.00

1.Hasil pemeriksaan kesehatan 100% orang 100 100 60 60 0 0 0
jamaah haji 3 bulan sebelum 60.0
operasional terdata.

2.2.10. Kefarmasian 240.00

Edukasi dan Pemberdayaan 25% orang/desa/ 100 25 60 0 0 0 0
1 masyarakat tentang obat kelurahan 240.0
pada Gerakan masyrakat
cerdas menggunakan obat
Interpretasi nilai rata2 kinerja program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%

2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
 6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran 10
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP) PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Target Ketercapaian Analisa Akar
Total Target (dalam %Cakupan Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2020 Satuan sasaran Sub Target Tahun Penyebab
Sasaran Sasaran satuan Riil Variabel Program Tindak Lanjut
Program (dalam %) Variabel n Masalah
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 263.09
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap 114.58
1 Angka Kontak ≥150 per orang 100 15 10 10 0 0 0
Komunikasi mil 66.7

2 Rasio Rujukan Rawat ≤2% kasus 100 2 10 10 0 0 0

Jalan Kasus Non
Spesialistik (RRNS) 500.0

3 Rasio Peserta Prolanis ≥ 5% orang 100 5 10 10 0 0 0

Terkendali (RPPT) 200.0

4 Pelayanan Kesehatan 100% orang 100 100 10 10 0 0 0

Penderita Hipertensi
(Standar Pelayanan
Minimal ke 8) 10.0

5 Pelayanan Kesehatan 100% orang 100 100 10 10 0 0 0

Penderita Diabetes
Mellitus (Standar
Pelayanan Minimal 10.0
ke 9)

6 Kelengkapan 100% berkas 100 100 10 10 0 0 0

pengisian rekam 10.0
medik
 7 Rasio gigi tetap yang >1 gigi 100 100 60 60 0 0 0
ditambal terhadap gigi
60.0
tetap yang dicabut

8 Bumil yang mendapat 100% bumil 100 100 60 60 0 0 0

pelayanan kesehatan
gigi 60.0

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 10.00

1 Kelengkapan 100% berkas 100 100 10 10 0 0 0
pengisian informed 10.0
consent

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 1040.88

1. Kesesuaian item obat 80% item obat 100 80 60 60 0 0 0
75.0
yang tersedia dalam
2. Fornas
Ketersediaan obat dan 85% obat 100 85 60 60 0 0 0
vaksin terhadap 40 70.6
item obat indikator
3. Penggunaan ≤ 20 % resep 100 20 60 60 0 0 0
antibiotika pada 300.0
penatalaksanaan ISPA
4. non pneumonia
Penggunaan ≤8% resep 100 8 60 60 0 0 0
antibiotika pada 750.0
penatalaksanaan
5. kasus diare non
Penggunaan Injeksi ≤1% resep 100 1 60 60 0 0 0
spesifik 6000.0
pada myalgia
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep 100 2600 60 60 0 0 0
2.3
diresepkan
7. Penggunaan Obat 68% resep 100 68 60 60 0 0 0
88.2
Rasional (POR)

2.3.4.Pelayanan laboratorium 70.00

 1. Kesesuaian jenis 60% jenis 100 60 60 60 0 0 0
pelayanan
laboratorium dengan 100.0
standar
2. Ketepatan waktu 100% menit 100 100 60 60 0 0 0
tunggu penyerahan
hasil pelayanan 60.0
laboratorium
3. Kesesuaian hasil 100% pemeriksaan 100 100 60 60 0 0 0
pemeriksaan baku 60.0
mutu internal (PMI)

4. Pemeriksaan 100% orang 100 100 60 60 0 0 0

Hemoglobin pada ibu 60.0
hamil

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap 80.00

1. Bed Occupation 10% - Bed 100 60 60 60 0 0 0
Rate(BOR) 60% 100.0

2. Kelengkapan 100% berkas 100 100 60 60 0 0 0

pengisian rekam 60.0
medik rawat inap

JUMLAH JUMLAH
HARI DLM 1 HARI
BULAN X PERAWATA
jumlah TT N

Interpretasi rata2 kinerja program UKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata
81 - 90 %

3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
 Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8
indikator PHBS dst
3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran 11

INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA MUTU PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaia Ketercap
Target Analisa Akar Rencana
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun Satuan Total n (dalam %Cakupa aian
No Sasaran Penyebab Tindak
Variabel Program 2019 sasaran Sasaran satuan n Riil Sub Target
Variabel Program Masalah Lanjut
(dalam %) sasaran) Variabel Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU 71.25
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% - 100 100 60 60 60.0 82.50 0 0 0
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang 100 80 60 60 75.0 0 0 0
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan 100% orang
100 100 60 60 60.0 0 0 0
identifikasi pasien
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan melakukan komunikasi 100% orang
100 100 60 60 60.0 0 0 0
efektif
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Pengelolaan Obat obat yang perlu 100% obat

diwaspadai pelabelan obat high alert,
LASA dan kedaluwarsa 100 100 60 60 60.0 0 0 0

4 Memastikan lokasi pembedahan yang

benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan melakukan doubel check 100% orang
pada tindakan/bedah minor
100 100 60 60 60.0 0 0 0
 5 Mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand 100% orang
100 100 60 60 60.0 0 0 0
hygiene
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh
Kepatuhan melakukan pentapisan 100% orang
(screening) pasien dengan risiko jatuh 100 100 60 60 60.0 0 0 0

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 60.00

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang
100 100 60 60 60.0 0 0 0

2 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan/atau 100% orang

sterilisasi alat setelah tindakan 100 100 60 60 60.0 0 0 0

3 Kepatuhan prosedur pencegahan 100% langkah

penularan infeksi
100 100 60 60 60.0 0 0 0

4 Pembuangan limbah benda tajam 100% box

memenuhi standar
100 100 60 60 60.0 0 0 0

Interpretasi rata2 kinerja mutu:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90
%
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%