PETUGAS :
BULAN :
1 1 1 1 2 2 2 2 2
NO PENILAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 15 17 19 21 22 24 26 28 30 31
1 4 6 8 0 3 5 7 9
1 KEBERSIHAN
2 KONDISI MESIN
3 KLAKSON/ SIRINE
4 LAMPU/ ROTATOR
5 KONDISI BAN
6 KONDISI REM
7 KONDISI BBM
8 KONDISI BRANKAR
9 APAR & APD
10 EMERGENCY KIT
11 KOTAK SPILKIT
12 OKSIGEN
TANDA TANGAN
1 1 1 1 2 2 2 2 2
NO PENILAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 15 17 19 21 22 24 26 28 30 31
1 4 6 8 0 3 5 7 9
1 KEBERSIHAN
2 KONDISI MESIN
3 KLAKSON/ SIRINE
4 LAMPU/ ROTATOR
5 KONDISI BAN
6 KONDISI REM
7 KONDISI BBM
8 KONDISI
BRANKART
9 APAR & APD
10 EMERGENCY KIT
11 KOTAK SPILKIT
12 OKSIGEN
TANDA TANGAN
PETUGAS