KKS

KKS 1 ep 1 Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM sesuai dengan:

1) Rencana strategis
2) RBA/RKA
KKS 2 ep 1 Regulasi tentang SDM meliputi:
1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar penetapan kebutuhan staf di setiap unit
2) penempatan dan penempatan kembali staf evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1
KKS 2.1 ep 1 Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan ®
KKS 2.2 ep 1 Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakitdengan mempertimbangakn misi rumah sakit, keragaman pasien, jenis pela
KKS 2.3 ep 1 Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
KKS 2.4 ep 1 Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali staf dengan mempertimbangkan:
1) Kompetensi
2) Kebutuhan pasien / kekurangan
3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
KKS 3 ep 1 Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi dan efisien oleh RS
KKS 4 ep 1 Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf klinis sesu
KKS 5 ep 1 Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf non klinis
KKS 7 ep 1 Ada regulasi yang menetapkan Orientasi umum dan khusus bagi staf klinis dan nOn klinis baru. ®
KKS 8 ep 1 Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar data a) s/d f)
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
b) mOnitOr dari prOgram manajemen fasilitas
c) penggunaan teknologi medis baru
d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja
e) prosedur klinis baru
f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari
KKS 8.1 ep 1 Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar pada seluruh staf dan tingkat la
KKS 8.2 ep 1 Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf dan penanganan kekerasan di tempat kerja
KKS 9 ep 1 Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial staf medis diatur dalam peraturan internal staf me
KKS 10 ep 1 Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis berdasarkan rekomendasi dari komite medis dalam bentuk SPK dan RKK
KKS 11 ep 1 Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis
KKS 12 ep 1 Regulasi tentang rekredensial
KKS 13 ep 1 Regulasi tentang kredensial staf keperawatan
KKS 14 ep 1 Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf keperawatan
KKS 16 ep 1 Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya klinis lainnya
KKS 17 ep 1 Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya

MFK
MFK 2 ep 1 Program tentang manajemen risiko fasilitas dan lingkungan meliputi risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan tujuan
a) Keselamatan dan keamanan
b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap
e) Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang aman untuk mengurangi risik
f) Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang lainnya dengan tujuan untuk mengu
MFK 3 ep 1 Regulasi tentang penetapan penanggungjawab manajemen risiko fasilitas dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab d
MFK 3 ep 2 Program pengawasan terhadap manajemen risiko
MFK 4 ep 1 Regulasi tentang:
1) Pedoman pengorganisasian unit kerja yang bertanggung jawab terhadap keselamatan dan keamanan
2) Program keselamatan dan keamanan RS
MFK 4.1 ep 1 RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga PPI 7.5) ®
MFK 5 ep 1 RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan perundangan, meliputi a) s
a) data inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi;
b) penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 danlimbahnya;
C) penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedurpenggunaan, prosedur bila terjadi
d) tumpahan, atau paparan/pajanan;
e) pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan limbahnya;
f) pelaporan dan investigasi dari tumpahan,eksposur(terpapar), dan insiden lainnya;
g) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratanperaturan lainnya;
h) pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan material safety data
i) sheet / lembar data pengaman (MSDS/LDP)
MFK 5.1 ep 1 RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan pengolahan limbah B3 secara benar dan aman sesuai ketentuan peratur
MFK 6 ep 1 1) Regulasi tentang manajemen disaster RS
2) Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi dalam pedoman pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4
MFK 7 ep 1 Rumah sakit mempunyai program proteksi kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa semua penghuni rumah sakit
1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan-bahan mudah terbak
2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati
3) penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran;
4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan patroli kebakaran (fire pa
5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api (chemical suppressants), atau s
MFK 7.2 ep 1 Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan bebas rokok
MFK 8 ep 1 Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis disertai program pemeliharaan preventif dan kalibrasi sesuai EP 5
MFK 8.1 ep 1 Regulasi tentang pemantauan dan penarikan kembali (recall) peralatan medis (PAB 7.4)
MFK 9 ep 1 Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a) sampai dengan f) di maksud
a. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari dalam seminggu secara terus meneru
b. Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan memetakan pendistribusiannya dan melak
c. Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas yang ada di daftar inventaris.
d. Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pab
e. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau
f. Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar dan peraturan perundang- undangan
MFK 9.1 ep 1 RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang ditentukan untuk sistem utilita
MFK 9.2 ep 2 Regulasi tentang sistem utilitas termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai conto
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hari seminggu.
c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat /pengganti/backup
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian
e) memastikan bahWa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6 bulan atau lebih se
MFK 9.2.1 ep 1 Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif
MFK 9.3 ep 1 Regulasi tentang pemeriksaan air bersih (termasuk air minum) dan air limbah meliputi a) s/d e) di maksud dan tujuan
MFK 10 ep 1 Regulasi tentang sistem pelaporan data insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas
MFK 11 ep 1 RS mempunyai program pelatihan tentang manajemen fasilitas dan keselamatan ®

TKRS
TKRS 1 Ep 1 Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan, yang dapat berbentuk corporate
 a. Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik
b. Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai dengan 16 yang ada di atas,
c. Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau individu lainnya s
d. Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik
e. Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit
f. Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan
g. Struktur Organisasi Rumah Sakit
TKRS 1 Ep 2 Struktur organisasi pemilik termasuk representasi Pemilik
TKRS 1 Ep 3 Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik
TKRS 1 Ep 4 Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik
TKRS 2 Ep 1 Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang, sebagaimana tercantum pada
a) mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit;
b) mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan;
c) menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan;
d) menetapkan regulasi Rumah Sakit;
e) menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah ditetapkan dan disepakati be
f) menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal;
g) menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan sesuai peraturan perun
TKRS 3 Ep 1 Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala bidang/divisi di rum
TKRS 3.1 Ep 1 Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai dengan misi RS
TKRS 3.1 Ep 2 Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan dan kepala departemen (koordinator)
TKRS 3.2 Ep 1 Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS
TKRS 3.2 Ep 2 Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari:
1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat lingkungan
2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen pelayanan
TKRS 3.3 Ep 1 1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi
2) Program tentang rekrutmen
3) Program tentang diklat dan pengembangan staf
4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf
TKRS 4 Ep 1 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h)
2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik/representasi pemilik
3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan keselamatan pasien
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan program peni
b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan program peningkatan mutu dan
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator area klinik, area manaJemen
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan.
e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saJa yang melakukan monitoring, kapa
f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada pemilik Rumah Sakit
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data
TKRS 5 Ep 1 Rumah Sakit mempunyai program peningkatan mutu prioritas dengan memperhatikan poin a) sampai dengan f) yang ada di
a. Misi Rumah Sakit
b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian
c. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak,
misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf,
memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil
 pelayanan juga bervariasi.
d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks
pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan
sumber daya yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan
tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan
sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu
pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses
yang lama dan pada proses yang baru.
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit, misalnya sistem manaje
f. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah Sakit Pendidikan.
TKRS 6 ep 1 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain meliputi a) s/d g) yang ada di mak
a. Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kontrak manajemen
b. Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait.
c. Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d. Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua.
e. Monitoring Mutu Kontrak
f. Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak sesuai dengan kontrak.
g. Review kontrak untuk perpanjangan
TKRS 6 ep 2 1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan staf medis untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan regula
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja profesi staf medis edi al Sta y a
TKRS 6.1 ep 1 Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang dikontrakkan
TKRS 6.1 ep 2 1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak
2) Panduan sistem manajemen data yang didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu
TKRS 6.2 ep 1 Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS
TKRS 7 ep 1 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat
2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat yang masih dalam uji coba (t ial)
Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-obatan berdasarkan :
a) data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik
dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga saja.
b) rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun internasional
atau sumber lain yang akurat
Regulasi uji coba (t ial) penggunaan teknologi medik dan obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut :
1) perlu melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial)
tersebut.
2) pelaksanaan uji coba (t ial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar.
3) dalam melaksanakan uji coba (t ial) membutuhkan persetujuan khusus dari pasien (in med n ent)
TKRS 7.1 ep 1 Regulasi tentang manajemen rantai distribusi upply hain mana ement untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan m
1) Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia.
2) Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3) NPWP
4) Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5) Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6) Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7) Alamat dan denah kantor PBF
8) Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)
TKRS 8 ep 1 1) Struktur organisasi rumah sakit
2) Struktur organisasi masing-masing unit dan tata hubungan dengan unit lainnya
TKRS 8 ep 2 1) Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan
 2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
TKRS 8 ep 3 1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan p
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan hukum yang mengkoo
TKRS 8 ep 4 Regulasi tentang penetapan kepala bidang /divisi yang bertanggung jawab pada proses perencanaan klinis dan penyusunan r
TKRS 8 ep 5 Regulasi tentnag penetapan komite etik atau komite etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin
TKRS 8 ep 6 Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain mempunyai tugas melakuka
TKRS 9 ep 1 Pedoman pengorganisasian di masing-masing unit/departemen pelayanan
TKRS 10 ep 1 1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan
2) Program tentang rencana pengembangan pelayanan disetiap unit pelayanan
TKRS 10 ep 2 Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang seragam
TKRS 10 ep 3 Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan
TKRS 11 ep 1 RS mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit seperti di a ) sampai dengan c ), yang ada di maksud
a) Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait
secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh: RS melakukan penilaian
asesmen rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan t ke untuk penilaian mutunya,
wajib menggunakan indikator tersebut.
b) Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi
variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat
kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi
dalam penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan
di unit tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut
c) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi
praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh: Salah
satu penilaian kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time ut, berdasarkan hal tersebut maka salah
satu penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.
TKRS 11.2 ep 1 Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur
Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari :
TKRS 12 ep 1 1) pedoman manajemen etik RS
2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan sub komite etik profesi (T
3) penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai
TKRS 12 .2 ep 1 Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema etis
TKRS 13 .1 ep 1 Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan rumah sakit

PKPO
PKPO 1 Regulasi organisasi pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang menyeluruh
PKPO 2 SK Tim TFT
PKPO 2.1 Regulasi tentang pengadaan sediaan farmasi, alkes dan BHP
PKPO 2.1.1 Regulasi tentang persediaan bila stok kosong / tidak tersedia
PKPO 3 Pedoman pengaturan penyimapanan sediaan farmasi, alkes dan BHP
PKPO 3.1 Pedoman pengaturan bahan berbahaya/narkotika/psikotropika
PKPO 3.2 Regulasi proses larangan penyimpanan elektrolit konsentrat di ruang rawat kecuali dibutuhkan secara
PKPO 3.3 Pedoman tentang penyimpanan obat khusus sesuai butir a s/d e
PKPO 3.4 Pedoman pengelolaan obat emergensi di unit unit layanan
PKPO 3.5 Regulasi tentang penarikan kembali dan pemusnahan sediaan farmasi
PKPO 4 Pedoman permintaan obat/peresepan dan instruksi pengobatan
PKPO 4.1 Pedoman / panduan tentang syarat elemen kelengkapan resep meliputi a s/d g
PKPO 4.2 Regulasi pembatasan jumlah resep atau jumlah pemesanan obat oleh staf medis yang mempunyai kew
PKPO 5 Pedoman penyiapan dan penyerahan obat
PKPO 5.1 Regulasi keseragaman sistem penyiapan dan penyerahan obat di RS
PKPO 6 Regulasi staf klinis yang kompeten dan wewenang untuk memberikan obat termasuk pembatasannya
PKPO 6.1 Regulasi tentang verifikasi seblum penyerahan obat a s/d e
PKPO 6.2 Regulasi tentang pengobatan sendiri oleh pasien
PKPO 7 Regulasi pemantauan dan pencatatan efek obat dan efek samping obat (ESO)
PKPO 7.1 Regulation tentang medication safety

PMKP
PMKP 1 Regulasi Komite PMKP dengan UT nya a s/d J
Regulasi penetapan PJ data di unit kerja
PMKP 2 Regulasi pedoman PMKP
PMKP 2.1 Regulasi sistem manajemen data yang terintegrasi a s/d f
PMKP 3 Regulasi program pelatihan PMKP
PMKP 5 Regulasi pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran mutu layanan yang akan dievaluasi
PMKP 5.1 Regulasi evaluasi PPL & CP
PMKP 6 Regulasi kriteria pemilihan indikator unit meliputi a s/d c
PMKP 7 Regulasi manajemen data termasuk keamanan, kerahasiaan data internal dan ekternal serta benchma
PMKP 7.1 Regulasi tentang sistem manajemen data a s/d b
PMKP 8 Regulasi manajemen data termasuk validasi data
PMKP 9 Regulasi sistem pelaporan IKP internal dan KNKP meliputi a s/d g
PMKP 9.1 Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem pelaporan IKP meliputi a s/d f
PMKP 9.2 Regulasi jenis KTD meliputi a s/d f
PMKP 9.3 Regulasi definisi dan jenis KNC dan KTC dalam pelaporan IKP
PMKP 10 Regulasi tentang budaya keselamatan
PMKP 12 Program dan regulasi tentang manajemen risiko RS meliputi 1 s/d 6
nerus pola ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1

rumah sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien

erampilan dan kompetensi staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.(R)

erampilan dan kompetensi staf non klinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. ®

gkat dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit. ®
i tempat kerja
s diatur dalam peraturan internal staf medis ( e i s f s). ®
ite medis dalam bentuk SPK dan RKK
jutan, etik dan disiplin staf medis

a a) sampai f) di maksud dan tujuan

aya kebakaran dan asap

an cara yang aman untuk mengurangi risiko
njang lainnya dengan tujuan untuk mengurangi risiko kegagalan operasional
pi dengan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
matan dan keamanan

PCRA) (Lihat juga PPI 7.5) ®

dan peraturan perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud dan tujuan

benar dan aman sesuai ketentuan peraturanperundang – undangan

suai MFK 6 EP 4
tikan bahwa semua penghuni rumah sakit selamat dari bahaya api, asap atau keadaan darurat non kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang ada di maksud dan t
n penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen;
dekatan dengan bangunan yang ditempati pasien

kebakaran, dan patroli kebakaran (fire patrols)

adam api (chemical suppressants), atau sistem sprinkler.

entif dan kalibrasi sesuai EP 5

kurangnya a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan ®

hari dalam seminggu secara terus menerus.
memetakan pendistribusiannya dan melakukan update secara berkala.
itas yang ada di daftar inventaris.
asar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit.
madaman darurat secara keseluruhan atau sebagian
dan peraturan perundang- undangan
iteria yang ditentukan untuk sistem utilitas penting yang dilakukan secara berkala ®
a terjadi gangguan
i terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/Ventilator, d

rurat /pengganti/backup

an setidaknya setiap 6 bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan perundangan di daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi dari sumber listrik dan

uti a) s/d e) di maksud dan tujuan

ogram manajemen risiko fasilitas

n tujuan, yang dapat berbentuk corporate by-laws, peraturan internal atau dokumen lainnya yang serupa. ®
 dan hukum pemilik
uti 1) sampai dengan 16 yang ada di atas,
ektur Rumah Sakit atau individu lainnya sesuai peraturan perundangan

uran perundangan

k atau representasi pemilik

wewenang, sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. ®

S yang telah ditetapkan dan disepakati bersama;

audit ekternal;
sia dan keuangan sesuai peraturan perundangan.
g (UTW), setiap kepala bidang/divisi di rumah sakit

en (koordinator)

koordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

mbangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
RS (indikator area klinik, area manaJemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanJuti capaian indikator yang masih rendah.
fokus untuk perbaikan.
apa saJa yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya.

unit sampai kepada pemilik Rumah Sakit

an dan analisis data
kan poin a) sampai dengan f) yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga PMKP Std 4 EP 1. ®

mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan

g paling banyak,
spesialis syaraf,
ndarisasi sehingga hasil
klinis yang kompleks
i pengurangan biaya dan
ian dampak dari perbaikan
investasi mutu dan
. Untuk ini perlu
digunakan pada proses

uruh rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit.

k Rumah Sakit Pendidikan.
ara lain meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan tujuan. ®
k kontrak manajemen

ontrak tidak sesuai dengan kontrak.

raturan perundang-undangan dan regulasi RS

dasarkan kontrak

ndiri dari luar RS

unaan teknologi medik

maupun internasional

aratkan sebagai berikut :

laksanaan uji coba (trial)

n (in med n ent)

lian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin

ja dengan para pimpinan

aya peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya keselamatan di rumah sakit
ningkatan etika dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi yang ada di RS
oses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis
koordinasikan sub komite etik dan disiplin profesi medis dan keperawatan dibawah komite masing-masing
g antara lain mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan kerja

a ) sampai dengan c ), yang ada di maksud dan tujuan ®

ektur RS, yang terkait
oh: RS melakukan penilaian
untuk penilaian mutunya,

untuk mengurangi
ggi, meningkatkan tingkat
anan anak, terdapat variasi
r mutu yang dikembangkan

k melakukan evaluasi
A). Sebagai contoh: Salah
n hal tersebut maka salah

milih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai dengan g) dan

an kerja dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)

ng menyeluruh

g rawat kecuali dibutuhkan secara klinis dan terpaksa diatur keamanan penyimpanannua

puti a s/d g
eh staf medis yang mempunyai kewenangan
an obat termasuk pembatasannya

an yang akan dievaluasi

ternal dan ekternal serta benchmark data

meliputi a s/d f
1) sampai 5) yang ada di maksud dan tujuan. ®

lemari es), bantuan hidup/Ventilator, dan air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat)

en, atau kondisi dari sumber listrik dan air.

n indikator yang masih rendah.
tujuan point a) sampai dengan g) dan point 1) dan 2). ®
KKS
KKS 1 ep 2 Bukti tentang hubungan antara perencanaan SDM dengan rencana strategis dan RBA / RKA
KKS 1 ep 3 Bukti rapat tentang perencanaan SDM berdasarkan kebutuhan unit kerja
KKS 2 ep 2 Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan
KKS 2 ep 3 Bukti pelaksanaan tentang penempatan danpenempatan kembali staf sesuai dengan perencanaan.
KKS 2.1 ep 2 Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf
KKS 2.1 ep 3 Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf minimal 1 tahun sekali
KKS 2.2 ep 2 Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing unit
KKS 2.2 ep 3 Bukti tentang perencanaan SDM mempertimbangkan rencana pengembangan pelayanan dengan melihat RENSTRA dan RKA/RBA
KKS 2.3 ep 2 Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan jabatan
KKS 2.3 ep 3 Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang, dilihat pada:
1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang, dan staf klinis berupa SPK dan RKK
2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan rangkap uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk jabatan serta SPK dan R
KKS 2.4 ep 2 Bukti penempatan/penempatan kembali staf sesuai dengan kebutuhan RS
KKS 2.4 ep 3 Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi.
KKS 3 ep 2 Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen staf tersentralisasi dan efisien oleh RS
KKS 3 ep 3 Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen seragam
KKS 4 ep 2 Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS dilaksanakan seragam
KKS 4 ep 3 Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat mulai bekerja
KKS 4 ep 4 Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis tersedia di unit layanan
KKS 4 ep 5 Bukti evaluasi staf klinis tahunan
KKS 5 ep 2 Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis RS dilaksanakan seragam
KKS 5 ep 3 Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru saat mulai bekerja
KKS 5 ep 4 Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis tersedia di unit layanan
KKS 5 ep 5 Bukti evaluasi staf non klinis tahunan
KKS 6 ep 1 File kepegawaian memuat:
1) Kualifikasi
2) Pendidikan
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf
KKS 6 ep 2 Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
KKS 6 ep 3 File kepegawaian berisi proses rekruitmen
KKS 6 ep 4 File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan
KKS 6 ep 5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf RS
KKS 6 ep 6 File kepegawaian berisi salinan sertifikat pelatihan staf RS
KKS 6 ep 7 File kepegawaian selalu diperbaharui
KKS 7 ep 2 Bukti Orientasi staf baru meliputi:
1) Orientasi umum: TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta eva
2) Orientasi khusus: TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, lapOran pelaksanaan Orientasi
KKS 7 ep 3 Bukti pelaksanaan tentang Orientasi staf kOntrak, magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi:
1) Orientasi umum: TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta eva
2) Orientasi khusus: TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, lapOran pelaksanaan Orientasi
KKS 8 ep 2 Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan sesuai program
KKS 8 ep 3 Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
KKS 8 ep 4 Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan fasilitas untuk diklat RS
KKS 8.1 ep 2 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan hidup lanjut
KKS 8.1 ep 3 Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar dan bantuan hidup lanjut
KKS 8.1 ep 4 Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup dasar setiap dua tahun
KKS 8.2 ep 2 Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan bukti vaksinasi
KKS 8.2 ep 3 Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi
KKS 8.2 ep 4 1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
2) Bukti upaya untuk mengurangi risiko tersebut
KKS 8.2 ep 5 Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat kekerasan ditempat kerja
KKS 8.2 ep 6 Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi atau mengalami kekerasan
KKS 9 ep 2 Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS
KKS 9 ep 3 Bukti pelaksanaan tentang kredensial
KKS 9.1 ep 1 Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari sumber utama terhadap kredensial terkait pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
KKS 9.1 ep 2 Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila staf medis meminta kewenanga
KKS 9.2 ep 1 Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis sesuai kebutuhan RS
KKS 9.2 ep 2 Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses verifikasi selesai
KKS 9.2 ep 3 Bukti pelaksanaan supervisi pada staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri meliputi:
1) metode supervisi
2) frekuensi
3) nama supervisor
4) dokumentasinya
5) untuk PPDS, penetapan level supervisi
KKS 10 ep 2 Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar rekomendasi dari komite medis
KKS 10 ep 3 Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk memberi kewenangan tambahan sudah diverifikasi dari sumber primer.
KKS 10 ep 4 Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit pelayanan
KKS 10 ep 5 Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan staf medis memberikan pelayanan sesuai SPK dan RKK
KKS 11 ep 2 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis meliputi:
1) perilaku
2) pengembangan profesional
3) kinerja klinis
KKS 11 ep 3 Bukti pelaksanaan tentang review hasil pelayanan staf medis
KKS 11 ep 4 File kredensial staf medis memuat hasil evaluasi
KKS 11 ep 5 1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya (bila ada temuan)
2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional Terfokus disimpan dalam file kredensial
KKS 12 ep 2 Bukti pelaksanaan rekredensial terkini
KKS 12 ep 3 Bukti pelaksanaan proses rekredensial untuk kewenangan tambahan
KKS 13 ep 2 Bukti pelaksanaan kredensial staf keperawatan
KKS 13 ep 3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam
KKS 14 ep 2 Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK staf keperawatan
KKS 14 ep 3 Bukti file kredensial setiap staf keperawatan
KKS 15 ep 1 Bukti pelaksanaan keterlibatan perawat dalam upaya peningkatan mutu meliputi antara lain GKM, PSBH, PSQH, PDSA, kaizen dll
KKS 15 ep 2 Bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yang memiliki prestasi dalam upaya peningkatan mutu misal: sertifikat pengharga
KKS 15 ep 3 Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file kredensial staf keperawatan
KKS 16 ep 2 Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya
KKS 16 ep 3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam
KKS 16 ep 4 Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya
KKS 17 ep 2 Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya
KKS 17 ep 3 Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis lainnya
KKS 18 ep 1 Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya dan staf klinis lainnya dalam upaya peningkatan mutu
KKS 18 ep 2 Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya dan staf klinis lainnya yang memiliki prestasi dalam upaya peningkatan mutu misal: serti
KKS 18 ep 3 Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya

MFK
MFK 1 Ep 1 Bukti kumpulan dan daftar dan peraturan perundang - undangan yang dimiliki rumah sakit
MFK 1 Ep 2 1) Bukti kumpulan izin yang masih berlaku
2) Bukti kalibrasi
3) Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS
MFK 1 Ep 3 Bukti daftar dan perizinan yang berlaku
MFK 1 Ep 4 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah atau badan eksternal lainnya.
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-foto, pengeluaran anggaran, dll)
MFK 2 Ep 2 1) Bukti program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan masih berlaku
2) Bukti penerapan program
MFK 2 Ep 3 Bukti review program manajemen risiko
MFK 2 Ep 4 Bukti audit:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit
MFK 3 ep 3 Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko dalam file kepegawaian
MFK 3 ep 4 Bukti laporan kegiatan penanggung jawab Program
MFK 4 ep 2 Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman pengorganisasian
MFK 4 ep 3 Bukti daftar risiko (risk register) keselamatan dan keamanan
MFK 4 ep 4 Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak dan sem
MFK 4 ep 5 Bukti pemeriksaan fasilitas:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan
MFK 4.1 ep 2 Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi (PCRA)
MFK 4.1 ep 3 Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut PCRA
MFK 4.1 ep 4 Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap implementasi PCRA meliputi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit
MFK 4.2 ep 1 Bukti tentang tersedia anggaran
MFK 4.2 ep 2 Bukti tentang tersedia anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan
MFK 4.2 ep 3 Bukti tentang tersedia anggaran untuk pelaksanaan PCRA dan ICRA
MFK 5 ep 2 Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya
MFK 5 ep 3 Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B3 disertai dengan MSDS yang tersedia disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai PKPO 3
MFK 5 ep 6 Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya
MFK 5 ep 7 Bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/ MOU dengan pihak ketiga bila pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain, beserta izi
MFK 5.1 ep 2 Bukti izin TPS B3 masih berlaku
MFK 5.1 ep 3 Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair (IPLC)
MFK 5.1 ep 4 Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti MOU dengan pihak ketiga yang mempunyai :
 1) izin operasional pihak ketiga
2) izin transporter disertai manifest/ bukti pemusnahan pihak ketiga
MFK 6 ep 2 Bukti identifikasi risiko bencana internal dan eksternal, berupa hasil hazard and vulnerability assessment (HVA)
MFK 6 ep 3 Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital Safety Index
MFK 6 ep 4 Bukti denah ruang dekontaminasi
MFK 6.1 ep 1 Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana
MFK 6.1 ep 2 Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing)
MFK 6.1 ep 3 Bukti daftar peserta simulasi
MFK 7 ep 2 Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire risk safety assessment (FRSA) antara lain berupa ceklis asesmen risiko kebakaran
MFK 7 ep 3 Bukti tindak lanjut asesmen risiko kebakaran/fire risk safety assessment (FRSA)
MFK 7.1 ep 1 Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran
MFK 7.1 ep 3 Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan peralatan pemadam kebakaran
MFK 7.2 ep 2 Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok
MFK 8 ep 2 1) Bukti daftar inventaris peralatan medis
2) Bukti identifikasi risiko peralatan medis
MFK 8 ep 3 Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan medis
MFK 8 ep 4 Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis
MFK 8 ep 5 Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan kalibrasi peralatan medis
MFK 8 ep 6 Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah dan/atau sertifikat pelatihan)
MFK 8.1 ep 2 Bukti pertemuan yang membahas hasil pemantauan peralatan medis yang berbahaya, alat medis dalam penarikan (under recall),
MFK 8.1 ep 3 Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel) terkait peralatan medis ke internal dan eksternal ke Komite Nasional Keselamatan
MFK 9 ep 2 Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan lokasinya
MFK 9 ep 3 1) Bukti hasil pemeriksaaan
2) Bukti hasil testing/pengujian
3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas
MFK 9.1 ep 2 1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas
2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas penting/ utama
MFK 9.1 ep 3 Bukti inspeksi sistem utilitas penting:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
MFK 9.1 ep 4 Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting
MFK 9.1 ep 5 Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas penting
MFK 9.1 ep 6 Bukti perbaikan sistem utilitas
MFK 9.2 ep 4 1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan listrik
2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan air
MFK 9.2 ep 5 Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik maupun air di area paling berisiko, terma
MFK 9.2 ep 6 1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan
MFK 9.2.1 ep 2 Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air bersih alternatif
MFK 9.2.1 ep 3 Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber listrik alternatif
MFK 9.3 ep 2 Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air minum
MFK 9.3 ep 3 Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah
MFK 9.3 ep 4 Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis
MFK 9.3 ep 5 Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan
MFK 10 ep 2 Bukti laporan insiden keselamatan terkait manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis
MFK 10 ep 3 Bukti tindak lanjut dari hasil analisis
MFK 10 ep 4 Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan program manajemen risiko fasilitas
MFK 11 ep 2 Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK
MFK 11 ep 3 Bukti pelaksanaan edukasi terhadap pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain- lain
MFK 11 ep 4 Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan post test pelatihan termasuk mampu memperagakan
MFK 11.2 ep 1 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
MFK 11.2 ep 2 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
MFK 11.2 ep 3 Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
MFK 11.2 ep 4 Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala.(D,W,S)

TKRS
TKRS 1.1 Ep 1 1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan dokumen lain serupa
2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA oleh pemilik atau representasi pemilik
TKRS 1.1 Ep 2 Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi pemilik
TKRS 1.1 Ep 3 Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS
TKRS 1.2 Ep 1 Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara berkala, publikasi/sosialisasi misi RS
TKRS 1.2 Ep 2 1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik
2) Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik
TKRS 1.2 Ep 3 Hanya untuk RS Pendidikan : Bukti tentang rencana strategi dan program pendidikan dan penelitian staf klinis serta pengawasan
TKRS 1.3 Ep 1 Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui pemilik atau representasi pemilik
TKRS 1.3 Ep 2 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c);
2) bukti laporan PMKP sudah diterima;
3) bukti laporan tepat waktu
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bulan
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan m
TKRS 1.3 Ep 3 Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain berupa disposisi, melakukan rapat pembahasan rencana perbaikan, penambaha
TKRS 2 Ep 2 Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan, dalam file kepegawaian, meliputi :
1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
TKRS 2 Ep 3 1) Bukti kumpulan dan daFtar peraturan serta perundangan yang dipergunakan RS
2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku
TKRS 2 Ep 4 1) Bukti kumpulan nOtulen rapat di RS yang pimpinan rapatnya Oleh Direktur RS
2) Bukti kumpulan surat dispOsisi
3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
TKRS 2 Ep 5 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS,
2) Bukti nOtulen rapat penyusunan Renstra dan anggaran
3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke pemilik/representasi pemilik)
TKRS 2 Ep 6 1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis)
2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti penggunaan APD, cuci tangan, larangan merOkOk, pelaksanaan SOP, dll
TKRS 2 Ep 7 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah atau badan eksternal lainnya.
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk lapOran, FOtO- FOtO, pengeluaran anggaran, dll)
TKRS 3 Ep 2 Bukti kualiFikasi kepala bidang /divisi sesuai persyaratan, dalam File kepegawaian ,meliputi:
 1) keputusan pengangkatan
2) ijazah
3) sertiFikasi
TKRS 3 Ep 3 Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai regulasi RS
TKRS 3 Ep 4 Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RS yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh para kepala bidang/ divisI, melipu
TKRS 3 Ep 5 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis
2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf dalam menjalankan regulasi
TKRS 3.1 Ep 3 1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala unit pelayanan tentang penyusunan cakupan dan jenis pelayanan
2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di masing-masing unit
TKRS 3.1 Ep 4 Notulen rapat (UMAN) dengan :
1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW, Lurah )
2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub penyakit diabet, stroke, dll)
3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain Puskesmas, posyandu, rumah bersalin, klinik swasta)
TKRS 3.1 Ep 5 Bukti data dan informasi sudah di publikasikan (bisa berupa brosur, website,dll)
TKRS 3.2 Ep 3 1) Bukti rapat di setiap unit
2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan
TKRS 3.2 Ep 4 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite Profesi
2) Bukti rapat pertemuan antar unit /instalasi/departemen
TKRS 3.2 Ep 5 Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian informasi (dapat berupa buletin, media sosial, intra net, surat edaran, pengumuman,
TKRS 3.2 Ep 6 Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian program dan capaian RENSTRA, dapat Juga melalui buletin dan kegiatan dikla
TKRS 3.3 Ep 2 Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi yang Juga dihadiri ke
TKRS 3.3 Ep 3 Bukti tentang hasil pelaksanaan program remunerasi/kompensasi untuk retensi staf
TKRS 3.3 Ep 4 Bukti tentang hasil pelaksanaan program pengembangan dan pendidikan staf yang melibatkan kepala bidang/divisi dan unit
TKRS 4 Ep 2 1) Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan dan pelaksanaan program PMKP yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan se
2) Bukti pelaksanaan program PMKP
TKRS 4 Ep 3 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan , yang dihadiri atau d
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP dan PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana analisis /validasi
TKRS 4 Ep 4 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT
2) Bukti daftar peralatan SIMRS
3) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PP
TKRS 4.1 Ep 1 1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari rencana tindak lanjut
2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjutnya
3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
TKRS 4.1 Ep 2 Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan sekali, Sen
TKRS 4.1 Ep 3 1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL secara reguler sesuai ketetapan
2) Bukti tentang penyampaian informasi pada buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat kegiatan diklat
TKRS 5 Ep 2 1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang membahas tentang:
penyusunan program prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan prioritas monitoring pelaksanaan program prio
2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator prioritas yang meliputi area klinik, area manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan
TKRS 5 Ep 3 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik
2) Bukti tentang Indikator mutu program pendidikan profesi kesehatan
 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
TKRS 5 Ep 4 Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP
TKRS 5 Ep 5 Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya yang telah dica
TKRS 6 ep 3 Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak
TKRS 6 ep 4 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS
2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu
TKRS 6 ep 5 1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS
2) Bukti dokumen kontrak klinis
3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi klinis dan kepala unit pelayanan terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan melalui kontrak klinis
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2)
TKRS 6 ep 6 1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS
2) Bukti dokumen kontrak klinis
3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi klinis dan kepala unit pelayanan terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan melalui kontrak klinis
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2)
TKRS 6 ep 7 1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya
2) Bukti daftar vendor calon pengganti
3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang, penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru (catatan : bila ada kejadian)
TKRS 6.1 ep 3 1) Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan yang di kontrakkan
2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada Kepala bidang/divisi
TKRS 6.1 ep 4 Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh kepala bidang/divisi
TKRS 6.2 ep 2 Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS
TKRS 6.2 ep 3 Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh semua dokter praktik mandiri
TKRS 7 ep 2 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi bidang kesehatan
2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang telah menggunakan data dan informasi point a) dan b)
TKRS 7 ep 3 Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau pemerintah atau organisasi nasional dan international telah digunakan untu
TKRS 7 ep 4 Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai regulasi
TKRS 7 ep 5 1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan yang berasal dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan obat
2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
TKRS 7.1 ep 2 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan, pengiriman obat dan perbekalan far
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko diantaranya didalam kontrak pembelian menyebutkan RS berhak untuk melakukan p
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan
TKRS 7.1 ep 3 1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok
2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap pemasok di rantai distribusi
TKRS 7.1 ep 4 Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko terma
TKRS 9 ep 2 Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen pelayanan dan koordina
TKRS 9 ep 3 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan
2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi standar fisik bangunan dan keten
TKRS 9 ep 4 1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman pengorganisasian)
2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di pola ketenagaan
TKRS 9 ep 5 Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi peserta dan laporan pelaksanaan orie
TKRS 9 ep 6 Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR
TKRS 10 ep 4 Bukti usulan dengan format yang seragam antara lain tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan kedokteran dan peralatan lain
TKRS 10 ep 5 Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar pengaduan/logbook pengaduan/lap
TKRS 10 ep 6 Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file pegawai
TKRS 10 ep 7 Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit antara lain berupa brosur/leaflet
TKRS 10 ep 8 1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masing-masing unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala unit pelayanan masing
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang pelayanan medik/keperaw
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/ serah terima transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar PPA/staf klinis
TKRS 11 ep 2 Bukti usulan tentang indikator mutu dari masing- masing unit pelayanan
TKRS 11 ep 3 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit
2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan sentinel
TKRS 11.1 ep 1 Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjuta
TKRS 11.1 ep 2 Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja perawat yang memberik
TKRS 11.1 ep 3 Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya yang m
TKRS 11.2 ep 2 Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis dan atau protokol
TKRS 11.2 ep 3 Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis (lihat PAP 1)
TKRS 11.2 ep 4 1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis atau indikator mutu)
2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
TKRS 12 ep 2 Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar norma bisnis, norma keuangan,
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau termurah yang mengarah kepada persaingan tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu sebelum di layani
TKRS 12 ep 3 1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender
2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender
TKRS 12 ep 4 1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai
2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran etik pegawai
TKRS 12.1 ep 1 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di kop surat, papan nama, website, brosur dan liflet
2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan
TKRS 12.1 ep 2 Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi
TKRS 12.1 ep 3 Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada tagihan susulan setelah pasien pulang
TKRS 12 .2 ep 2 Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik
TKRS 12 .2 ep 3 Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi
TKRS 12 .2 ep 4 Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non klinis
TKRS 13 ep 2 1) Bukti pelaksanaan identifikasi
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
TKRS 13 ep 3 1) Bukti pelaksanaan pelatihan
2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait dengan budaya keselamatan
TKRS 13 ep 5 RS menyediakan sumber daya yang meliputi:
1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong budaya keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung budaya keselamatan
TKRS 13 .1 ep 3 Bukti laporan dan investigasi
TKRS 13 .1 ep 4 1) Bukti pelaksanaan identifikasi
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
TKRS 13 .1 ep 5 1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya keselamatan
2) Bukti evaluasi
3) Bukti perbaikan
TKRS 13 .1 ep 6 Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP dengan staf terkait

PKPO
PKPO 1 Bukti STRA dan SIPA Apoteker dan hasil supervisi yang dilakukan
Bukti kajian pelayanan kefarmasian 1 tahun sekali
Bukti MIMS/formularium di semua layanan
Bukti pelaksanaan laporan kesalahan penggunaan obat
Bukti tindak lanjut atas kesalahan penggunaan obat
PKPO 2 Monitoring penggunaan obat baru meliputi laporan kejadian KTD, efek samping dan medication error
Bukti rapat TFT untuk evaluasi obat baru
Bukti monitoring kepatuhan terhadap formularium, persediaan dan penggunaannya
Bukti kajian annual formularium tentang keamanan dan efektivitas setahun sekali
PKPO 2.1 Bukti manajemen rantai pengadaan
Bukti pengadaan berdasarkan kontrak
PKPO 2.1.1 Bukti pelaksanaan pemberitahuan staf medis dan saran substiusinya
Bukti catatan setiap kejadian stok kosong
PKPO 3 Dokumen pelabelan obat (nama obat/isi, tanggal kadarluarsa dan peringatan khusus
Dokumen monitoring suhu ruangan dan suhu pendingin (letak berdekatan dengan alat pengukur suhu ny
Dokumen supervisi apoteker
Dokumen kartu stok, laporan stok opname, sistem IT inventory obat
PKPO 3.1 Lihat tempat penyimpanan bbahan berbahaya
Lihat tempat penyimpanan narkotika psikotropika
Bukti tentang laporan dan pencatatan penggunaan narkotika dan psikotropika
PKPO 3.4 Bukti daftar obat emergensi di setiap tempat penyimpanan
Bukti catatan seupervisi tentang penyimpanan obat emergensi dan segera diganti apabila dipakai, exp ata
PKPO 3.5 Bukti pelaksanaan dan berita acara penarikan obat
Bukti pelaksanaan dan berita acara pemusnahan obat
PKPO 4 Bukti permintaan obat/resep dilakukan oleh staf medis sesuai daftar
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat pada saat sebelum pasien masuk ranap, pasien pertama kali masuk, p
Bukti catatan riwayat penggunaan obat dalam RM
PKPO 4.1 Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat elemen resep butir a s/d g
Bukti pengelolaan resep yang tidak benar - Tulbakon
Bukti pengelolaan resep khusus seperti emergensi, cito. Auto stop, tappering
PKPO 4.2 Daftar staf medis yang kompeten dan berwenang menulis resep tersedia di semua unit layanan dan farma
PKPO 4.3 Bukti pelaksanaan pencatatan obat yang diberikan kepada pasien dalam satu daftar di RM
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien
PKPO 5 Bukti sertifikat pelatihan prinsip penyiapan obat dan teknik aseptik
PKPO 5.1 Bukti pengkajian resep meliputi a s/d g
Bukti pelabelan obat yang sudah disiapkan tdd identitas pasien, nama onat, dosis, rute/cara, waktu pemb
Bukti telaah resep meliputi 1 s/d 5
Bukti pemberian obat dlm bentuk yang siap diberikan
Bukti catan dalam RM obat diberikan tepat waktu
PKPO 6 Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang berwenang
PKPO 6.1 Bukti verifikasi sebelum obat diserahkab
Bukti pelaksanaan double check untuk HA
PKPO 6.2 Bukti pelaksanaan pengobatan oleh pasien sendiri di RM
Bukti pelaksanaan monitoring terhadap pengobatan oleh pasien sendiri
PKPO 7 Bukti Pelaksanaan PTO (Pemantauan Terapi Obat)
Bukti monitoring ESO dan laporannya
PKPO 7.1 Bukti pelaksanaan pengumpulan dan monitoring seluruh angka kesalahan penggunaan obat (KTD, KNC, Se
Bukti laporan instalasi farmasi ke komite PMKP untuk medication error
Bukti Komite PMKP menerima laporan medication error
Bukti RCA/investigasi sederhana
Bukti pencarian solusi dan tindak lanjut
Bukti penyusunan laporan ke KNKP
Dokumen implementasi upaya mencegah dan menurunkan medication error

PMKP
PMKP 1 Bukti sertifikat pelatihan tim PMKP dan PJ Data
Bukti laporan kegiatan tim PMKP
PMKP 2 Bukti daftar dan bahan referensi peningkatan mutu asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen
Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis terkini
PMKP 2.1 Daftar inventaris sistem manajemen data elektronik di RS contoh sismadak
Bukti formulir sesus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan
Bukti pelaksanaan program PMKP terkait pengumpulan, analisa data a s/d f
PMKP 3 Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP
Bukti pelatihan PMKP pimpinan RS, komite medis, komite keperawatan, PJ Data dan staf klinis di semua u
PMKP 4 Bukti rapat kordinasi membahas pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang ak
Bukti rapat kordinasi komite pmkp dengan kepala unit dalam pengukuran mutu unit layanan (UMAN)
Form supervisi (ceklist) dan pelaksanaannya terhadap pengumpulan data dan hasil terhadap progres peng
PMKP 5 Bukti daftar indikator area klinis terkait prioritas
Bukti daftar indikator area manajemen terkait prioritas
Bukti daftar indikator ISKP terkait prioritas
Bukti profil indiktor
Form supervisi (ceklist) dan pelaksanaannya terhadap pengumpulan data dan hasil terhadap progres peng
Bukti rapat tentang hasil supervisi
PMKP 5.1 Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP
Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis
PMKP 6 Bukti indikator mutu setiap unit kerja dan unit pelayanan
Bukti profil indikator mutu unit kerja dan unit pelayanan
Bukti form pengumpulan data dan pelaporan
 Form supervisi (ceklist) dan pelaksanaannya terhadap pengumpulan data dantindak lanjutnya oleh pimpin
PMKP 7 Bukti rapat kordinasi tim PMKP dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data di unit pelayanan dan pe
Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang meliputi IAK, IAM ISKP, IKP dan tingkat kepatuhan DPJP
Bukti penyampaian data ke luar RS contoh data 12 indikator mutu kemenkes
Bukti pelaksanaan benchmark data, contoh data 12 indikator mutu kemenkes
PMKP 7.1 Bukti pengumpulan, analisis dan rencana perbaikan
Bukti analisi dengan metode statistik
Bukti pelaksanaan analisis data meliputi analysis trend, perbandingan dengan data eksternal/RS lain, perb
Bukti sertifikat pelatihan tim PMKP dan PJ data unit
Bukti laporan hasil analisa data
Bukti hasil analisa data disampaikan kepada direktur/kabid dan kanit
Bukti RTL / rencana perbaikan
PMKP 7.2 Bukti analisa data program PMKP prioritas meliputi a s/d d
Bukti tindak lanjut perbaikan atas a s/d d
Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan PMKP RS
Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas kegiatan PMKP RS
PMKP 8 Bukti validasi data IAK
Bukti validasi data yang dipublikasikan
Bukti perbaikab data berdasarkan validasi data
PMKP 9 Bukti laporan IKP maksimal 2x24 jam
Bukti pelaksanaan integrasi laporan dan analisa data laporan IKP dengan PMKP dan perbaikannya
Bukti laporan dan tindak lanjut IKP setiap 6 bulan ke Dewas
Bukti laporan sentinel kepada dewas 2x24 jam
Bukti laporan sentinel kepada KARS 2x24 jam
Bukti laporan IKP dan khusus sentinel kepada KNKP 2x24 jam
PMKP 9.1 Bukti RCA maks 45 hari dari waktu kejadian
Bukti tindak lanjut RCA yang sudah dilaksanakan
PMKP 9.2 Bukti tentang laporan dan analisis insiden
Bukti laporan dan analisa insiden reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi
Bukti laporan dan analisa insiden efek samping obat yang sudah sesuai
Bukti tentang laporan dan analisa insiden perbedaan besar diagnosis praoperasi dan pascaoperasi
Bukti tentang laporan dan analisa insiden efek sampig atau pola efek samping selama sedasi moderat ata
Bukti laporan dan analisa kejadian lain seperti poin f
PMKP 9.3 Bukti analisa data KNC dan KTC
PMKP 10 Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS
PMKP 11 Bukti rencana perbaikan mutu dari hasil capaian mutu
Bukti uji coba rencana perbaikan
Bukti pelaksanaan uji coba
Bukti perbaikan yang telah dicapai
Bukti tentang perubahan regulasi atas perbaikan tersebut
Bukti laporan perbaikan mutu
PMKP 12 Bukti daftar risiko meliputi a s/d f
Bukti strategi pengurangan risiko di tingkat RS a s/d f
Bukti tentang hasil FMEA setahun sekali
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis FMEA, penerapan desain dan monitoringnya
 melihat RENSTRA dan RKA/RBA

a SPK dan RKK

g untuk jabatan serta SPK dan RKK untuk tugas klinis

an nilai-nilai pribadi.

eselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, lapOran pelaksanaan Orientasi

eselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, lapOran pelaksanaan Orientasi

 zin/sertifikat dan kredensial lain sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan atau organisasi profesional yang diakui. (D
staf medis meminta kewenangan klinis canggih atau subspesialisasi. (D,W)

i dari sumber primer.

lin staf medis meliputi:

M, PSBH, PSQH, PDSA, kaizen dll

mutu misal: sertifikat penghargaan, tambahan poin pada remunerasi, dll
ya peningkatan mutu misal: sertifikat penghargaan, tambahan poin pada remunerasi, dll

ngeluaran anggaran, dll)

h sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah sakit

penyimpanan B3 sesuai PKPO 3

an oleh pihak lain, beserta izin transporter

asesmen risiko kebakaran

rtifikat pelatihan)
dalam penarikan (under recall), laporan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan
ke Komite Nasional Keselamatan Pasien RS dan KARS

air di area paling berisiko, termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan
s secara berkala. (D,W,S)
ecara berkala. (D,W,S)
secara berkala. (D,W,S)
ecara berkala.(D,W,S)

an staf klinis serta pengawasan mutu program pendidikan, yang sudah disetujui

esai dilakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA
rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga atau fasilitas.

kOk, pelaksanaan SOP, dll

pengeluaran anggaran, dll)

 ara kepala bidang/ divisI, meliputi undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )

an jenis pelayanan

et, surat edaran, pengumuman, pa in y tem de y tem, dan lainnya)

melalui buletin dan kegiatan diklat
ompensasi yang Juga dihadiri kepala bidang/divisi dan unit

pala bidang/divisi dan unit

ri Direktur, komite PMKP dan seluruh kepala bidang

perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan para kepala unit .

rasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik
na tindak lanjut

an sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1X24 jam, RCA nya dalam 45 hari)
secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman

toring pelaksanaan program prioritas/monitoring capaian-capaian indikator prioritas rencana perbaikan mutu
an efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS maupun ditingkat departemen
enggarakan berdasarkan kontrak

elayanan terkait:

elayanan terkait:

n : bila ada kejadian)

i point a) dan b)
ernational telah digunakan untuk pemilihan teknologi medis dan obat

n teknologi medik dan obat

giriman obat dan perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu, terkontaminasi dan rusak
an RS berhak untuk melakukan peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area rantai distribusi

ai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari aspek 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan
rtemen pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala departemen

tandar fisik bangunan dan ketenagaan

pengorganisasian)
ola ketenagaan
ta dan laporan pelaksanaan orientasi
n kedokteran dan peralatan lain
gaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian dan lain-lain

eh kepala unit pelayanan masing-masing.

dang pelayanan medik/keperawatan
ma transfer pasien

praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberi asuhan medis di unit tersebut
kinerja perawat yang memberikan asuhan keperawatan di unit tersebut
kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan klinis lainnya di unit tersebut

norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum contoh:

g dan medication error

gan alat pengukur suhu nya)

nti apabila dipakai, exp atau rusak

ien pertama kali masuk, pindah unit pelayanan dan sebelum pulang

mua unit layanan dan farmasi

aftar di RM
sis, rute/cara, waktu pemberian, tanggal disiapkan, tanggal kadarluarsa

gunaan obat (KTD, KNC, Sentinel dan KTC)

giatan manajemen

asien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dlm bentuk paper atau elektronik

a dan staf klinis di semua unit kerja

n pelayanan klinis yang akan dievaluasi
unit layanan (UMAN)
asil terhadap progres pengumpulan data oleh tim PMKP

asil terhadap progres pengumpulan data oleh tim PMKP

ndak lanjutnya oleh pimpinan unit
ta di unit pelayanan dan pelaporannya
an tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK

ata eksternal/RS lain, perbandingan dengan standar dan perbandingan dengan praktik terbaik berdasarkan referensi

dan perbaikannya

i dan pascaoperasi
elama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anastesi
asi profesional yang diakui. (D,W)
kontaminasi dan rusak
KKS
KKS 8.1 ep 3 Peragaan resusitasi jantung paru
KKS 8.2 ep 4 Lihat area berisiko terjadi kekerasan diatas
WAWANCARA KOMITE MEDIS / KEPERAWATAN DAN KOMITE LAINNYA

MFK
MFK 4 ep 4 Lihat penggunaan identitas pada penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak
MFK 4 ep 5 Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan dan fasilitas rs
MFK 4 ep 6 Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan berisiko keselamatan dan keamanan
MFK 4 ep 7 Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko terhadap keselamatan dan keamanan
MFK 4.1 ep 3 Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi (bila ada)
MFK 5 ep 2 Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya
MFK 5 ep 4 1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD yang benar pada waktu menangani (handling) B3 dan limbahnya
2) Lihat ketersediaan eye washer ditempat penyimpanan B3 cair
MFK 5 ep 5 Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan limbahnya
MFK 5.1 ep 2 Liat TPS B3
MFK 5.1 ep 3 Lihat IPAL RS
MFK 5.1 ep 4 Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah B3/lokasi pengelolaan limbah B3 di RS
MFK 6 ep 4 Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD
MFK 7 ep 3 Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif
MFK 7 ep 4 Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke detector dan heat detector) dan alarm kebakaran
MFK 7 ep 5 Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain: sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran
MFK 7 ep 6 Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang aman dan bebas hambatan bila terjadi kebakaran dan kedaruratan bukan kebaka
MFK 7.1 ep 2 Staf dapat memperagakan cara membawa pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan bagaimana cara menyelamatkan
MFK 8 ep 3 Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan
MFK 8 ep 5 Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi
MFK 9 ep 4 Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas
MFK 9.1 ep 5 Lihat ke sistem utilitas penting di RS
MFK 9.2 ep 2 Lihat penampungan persediaan air bersih
MFK 9.2 ep 3 Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik alternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat tertentu misalnya ventilator dan server
MFK 9.2.1 ep 4 Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk genset
MFK 10 ep 3 Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan kerja
MFK 11.1 ep 1 Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran
MFK 11.1 ep 2 Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/ meminimalisir atau melaporka
MFK 11.1 ep 3 Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, pena
MFK 11.1 ep 4 Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan serta bencana
MFK 11.2 ep 2 Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk menjalankan sistem utilitas
MFK 11.2 ep 4 Peragaan oleh teknisi sistem utilitas dalam pemeliharaan sistem utilitas

TKRS
TKRS 1-2 Wawancara representasi pemilik
TKRS 2 Ep 3 Kesesuaian sarana, prasarana dan Fasilitas terhadap standar bangunan dan Fasilitas RS
TKRS 4 Ep 4 1) Lihat hardware dan software SIMRS
2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka s
3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat komunikasi, komputer, ATK dll)
TKRS 10 ep 4 Lihat format usulan perencanaan dari unit pelayanan
TKRS 10 ep 7 Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi, radiologi, laboratorium
TKRS 12.1 ep 1 Ada nama kepemilikan pada papan nama RS, brosur dan website RS
TKRS 13 ep 1 Direktur rumah sakit mendukung terciptanya budaya keterbukaan yang dilandasi akuntabilitas. (W)
TKRS 13 ep 2 PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan
TKRS 13 ep 3 Perpustakaan rumah sakit
TKRS 13 ep 5 Lihat sumber daya yag disediakan
TKRS 13 .1 ep 2 Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia
TKRS 13 .1 ep 6 Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan
dengan staf terkait

PKPO
PKPO 1 Lihat instalasi farmasi dan unit terkait atas ketersediaan formularium/MIMS
PKPO 2.1 Lihat instalasi farmasi bagian pengadaan
PKPO 3.2 Lihat tempat penyimpanan elektrolit konsentrat
Lihat lavel pada setiap elektrolit konsentrat
PKPO 3.3 Lihat penyimpanan produk nutrisi
Lihat penyimpanan bahan radioaktif - TDD
Lihat penyimpanan obat dibawa pasien
Lihat penyimpanan obat bantuan pemerintah
Lihat penyimpanan obat penelitian _ TDD
PKPO 3.4 Fisik obat sesuai dengan jumlah yang ada di daftar obat emergensi
PKPO 4 Lihat ranap rajal terkait penulisan resep sesuai daftar staf medis
PKPO 5 Lihat ruang pencampuran obat intravena, epidural dan nutrisi parental
PKPO 5.1 Lihat label obat pasien tdd identitas pasien, nama onat, dosis, rute/cara, waktu pemberian, tanggal disiap
Lihat pemberian obat di ranap
PKPO 6.1 Lihat pelaksanaan pemberian obat high alert
PKPO 6.1 Simulasi verifikasi sebelum obat diserahkan
Simulasi double check HA

PMKP
PMKP 2.1 Lihat hardware dan software manajemen data
Lihat pelaksanaan proses manajemen data PMKP dan integrasinya
t, pegawai kontrak

n dan kedaruratan bukan kebakaran

agaimana cara menyelamatkan pasien

u misalnya ventilator dan server sentral

/ meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)

sipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan gas medis, serta limbah B3. (W,S)
anan kedaruratan serta bencana internal atau eksternal (community). (W,S)
ien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik

adiologi, laboratorium

pemberian, tanggal disiapkan, tanggal kadarluarsa

Referensi
WHO Patient Safety 2007
Institute for Safe Health Medication Practices (ISMP)
PMK 72 Tahun 2016 Standar pelayanan kefarmasian di Rumah Sakit
Surgical Safety Checklist
WHO Patient Safety 2009
WHO Global Strategy on integrated people-centered health service 2016-2026, 2015
National Action Plan on AMR WHO
PMK 269 Tahun 2008 Rekam Medis
Praktik Kedokteran
Praktik Keperawatan
PMK tentang staf jangmed
Pengelolaan obat narkotika dan psikotropika
pengelolaan bahan berbahaya
Pengelolaan elektrolit konsentrat
 di Rumah Sakit

n psikotropika
NO Tanggal Peserta Pokja Bahasan
1 18-Jan-20 Roro PKPO Regulasi pedoman pengorganisasian farmasi
dok lasma
hendra
ismayanti
masitoh
agi
 Perbaikan
* yang tidak sesuai langsung dihapus dan diganti
* beberapa minta disamakan dengan pedoman pengorganisasian HRD
* SK sudah sesuai
* SO yang baru minta HRD