FMEA

(FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS)

RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH
Subkomite Manajemen Resiko
TAHAPAN FMEA RSBT
PENENTUAN TOPIK DAN PENYUSUNAN TIM

MEMBUAT DIAGRAM PROSES DAN SUBPROSES

IDENTIFIKASI FAILURE MODE

ANALISA HAZARD SCORE

IDENTIFIKASI TINDAKAN DAN OUTCOME

MENENTUKAN ACTION PLAN DAN PIC

UJI PERBAIKAN DAN EVALUASI SEMUA

TINDAKAN YANG DILAKUKAN
TOPIK FMEA RSBT
Prosedur Jumlah
tindakan Pasien
baru Banyak

Area
Visi RSBT
Prosedur Prioritas
Terapi Laser
Retinopati
Diabetik
Susunan Anggota TIM FMEA
 KETUA : dr Edwin Bayu SpM
 Notulen : Meri Suryani (PMKP)
 Anggota :
◦ dr. Indriyani SpPD (Komite Medik)
◦ Yunita (Kepala Bidang Keperawatan)
◦ Yuliani (Kepala Unit Rawat Jalan)
◦ Muh. Rizki (Asisten Poliklinik Mata)
◦ dr. Komarudin (Ketua Mutu)
◦ dr. Radian (Subkomite Manajemen Resiko)
 Timeline aktivitas tim FMEA RSBT
Tanggal Kegiatan Materi

1 September 2018 Pra-pertemuan Identifikasi topik dan menentukan tim FMEA

4 September 2018 Pertemuan-1 Menggambarkan alur proses dan identifikasi sub proses

8 September 2018 Pertemuan-2 Kunjungi unit kerja untuk observasi proses, verifikasi semua langkah proses & sub proses apakah sudah
benar
28 September 2018 Pertemuan-3 Brainstorming failure mode, analisa hazard score

16 Oktober 2018 Pertemuan-4 Diskusi dengan petugas yang terlibat dalam alur proses untuk memperoleh masukan tambahan

3 Desember 2018 Pertemuan-5 Identifikasi tindakan dan outcome

Menentukan Action Plan
Menentukan PIC
26 Januari 2019 Pertemuan-6 Anggota tim menindaklanjuti PIC untuk setiap tindakan perbaikan

On Schedule Pertemuan-7 Tindakan perbaikan berbasis feedback dari unit terkait

On Schedule Pertemuan-8 Uji perbaikan yang diajukan

On Schedule Pertemuan-9 Evaluasi semua tindakan yang sudah dilakukan

 Alur Proses Terapi Laser

2.
1. 3. 4.
Pasien Pemeriksaan 5. 6.
Pasien menuju Pemeriksaan Pemeriksaan
Visus mata fisik bola Terapi laser
mendaftar poliklinik mata Funduskopi
mata
Pendaftaran
Subproses Terapi Laser
Pasien ke Klinik Pemeriksaan Pem. Fisik bola Pem.
Terapi Laser

mata visus mata mata Funduskopi

•Dokter
• Petugas • Pasien •Pasien •Dokter memberikan
dilakukan mata •Pasien inform
meminta menyera diberikan
asesmen melakukan consent
identitas hkan tetesan
awal oleh asesmen •Dokter
pasien berkas medis midriatil 2%
asisten melakukan
• Petugas bukti dokter •Dokter •Pasien marking site
mencatat pendaftar mata menunggu
•Pasien •Dokter
identitas an dilakukan melakukan 15 menit mempersiapka
pasien pemeriksaa pemeriksaa atau sampai n alat laser
n fisik bola pupil
• Pasien n visus
mata •Perawat
mendapa mata oleh melebar membantu
asisten maksimal memposisikan
t bukti
pendaftar dokter •Dokter pasien
mata •Perawat
an melakukan memberikan
pemeriksaa tetes mata
n analgetik ke
funduskopi pasien
•Dokter •Dokter
menegakkan melakukan
diagnosis terapi laser
•Perawat
menganjurkan
pasien
istirahat 15
menit sampai
pupil kembali
normal
 ANALISA HAZARD
No Proses Potential failure Potential effect of Consequ Potential cause / Likehood Hazard
mode failure mode ences mechanism of (Occ) Score
(consequences) (Sev) failure /kemungkinan
/dampak terjadi
1 Site DPJP salah sisi Dokter melakukan 4 Kurang teliti 1 4
Marking penandaan atau lupa tindakan di sisi
melakukaan mata yang tidak
penandaan seharusnya

Penandaan terhapus Dokter melakukan 4 Kualitas alat 1 4

tindakan di sisi
mata yang tidak
seharusnya
2 Tindakan Salah pengaturan Kegagalan tindakan 4 Belum ada manual
terapi laser alat laser terapi laser
penanda yang buruk
Kurang edukasi
kepada pasien
sehingga terhapus
oleh pasien
4 16
operasional alat
 Identifikasi Tindakan dan Outcome

No. Failure Mode Tipe tindakan Tindakan Ukuran Outcome

1 DPJP salah sisi penandaan atau lupa Kontrol Lakukan segera Tidak ada salah sisi
melakukaan penandaan marking site segera site marking
setelah pemeriksaan
fundus
2 Penandaan terhapus Kontrol Memilih alat penanda Tidak ada penandaan
yang berkualitas site marking yang
Edukasi pasien pada terpahus
moment penandaan
agar tidak terhapus
3 Salah pengaturan alat Kontrol Menyusun manual Tidak ada kegagalan
operasional alat operasional alat
 Action Plan

No. Failure Mode Action plan PIC Time

target
1 DPJP salah sisi Membuat SPO DPJP 20
penandaan atau Marking site Februari
lupa melakukaan
2019
penandaan
2. Penandaan Pemilihan alat Kepala unit 1 Januari
terhapus penanda yang rawat jalan 2019
berkualitas dan sesuai
standar
3 Salah pengaturan Membuat SPO DPJP 20
alat laser pemakaian alat laser Komite Februari
Medik 2019
Uji Perbaikan dan Evaluasi

ON PROCESS
TERIMA KASIH