SELF ASSESMENT AKREDITASI RSUD PANDEGA PANGANDARAN

POKJA AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

NO STANDART/ DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN KODISI KOLABORASI TINDAK LANJUT SKOR

EP ADA BELUM DG POKJA
LAIN
1. APK.EP.1 a.Regulasi RS :
1. Kebijakan
2. Panduan
3. Panduan skrining pasien
b.Dokumen
1. Rekam Medis
2. APK EP.1.1 a. Regulasi RS :
1. Kebijakan
b. Panduan
c. Prosedur pendaftaran pasien
Rawat jalan dan penerimaan
pasien rawat inap
2. Prosesur penahanan pasien untuk
observasi
3. Prosedur penanganan pasien bila
tiak tersedia tempat tidur pada
unit yang dituju
3. APK 1.1.1 a. Regulasi RS
1. Kebijakan/panduan/prosedur
TRIAGE
2. Kriteria tranfer / rujukan
b. Dokumen implementasi
1. Rekam Medis
 2. Sertifikat pelatihan TRIAGE
4. APK 1.1.2 a. Regulasi RS
1. Kebijakan
b. Panduan
c. Prosedur skrining pasien
menetapakan
5. APK 1.1.3 a. Regulasi RS :
1. Kebijakan/panduan/penundaan
pelayanan atau pengobatan
b. Panduan
c. Penundaan pelayanan atau
pengobatan
2. Prosedur pemberian informasi
d. Dokumentasi implementasi
1. Rekam Medis

6. APK 1.2 a. Regulas RS :

1. Kebijakan komunikasi yang
efektif dalam pemberian edukas
dan informasi
b. Panduan
2. Prosedur pemberian informasi
tentang :
 Pelayanan yang dianjurkan
 Hasil pelayanan yang
diharapkan
 Perkiraan biaya
c. Dokumen implementasi
1. Rekam Medis
2. Website/brosur/leaflet
7. APK EP 1.3 a. Regulasi RS :
 1. Kebijakan RS dalam
mengidentifikasi hambatan dalam
populasi pasiennya
2. Prosedur mengatasi
,membatasi,mengurangi hambatan
b. Dokumen implementasi :
1. Data cakupan RS
8. APK EP 1.4 a. Regulasi RS :
 Kebijakan
 Panduan
 Prosedur tranfer pasien
1. Kriteria masuk dan keluar
pelayanan intensif
b. Dokumen implementasi :
1. Proses penyusunan kriteria
2. Rekam Medis
3. Sertifikat pelatihan tranfer
9. APK EP .2. a. Regulasi RS :
1. Kebijakan
2. Panduan
3. Prosedur tranfer pasien
4. Kriteria tranfer
b. Dokumen implementasi :
1. Rekam Medis
10. APK EP .2.1 a. Regulasi RS :
1. Kebijakan
2. Panduan
3. Prosedur tranfer pasien
4. Panduan/Prosedur koordinasi
pelayanan ,tentang pelayanan
 DPJP,UTW
5. Prosedur koordinasi pelayanan
6. Medical staff bylaws
b. Dokumentasi implementasi :
1. Rekam Medis
11. APK EP.3.1. a. Regulasi RS :
1. Kebijakan
2. Panduan
3. Prosedur rujukan
4. Kriteria rujukan ke RS lain
b. Dokumentasi implementasi :
1. Rekam Medis
2. MOU
12. APK EP .3.2 a. Regulasi RS :
1. Kebijakan yang menetapkan
bahwa resume asuhan pasien
dibuat oleh DPJP sebelum pasien
pulang dari rumah sakit
b. Dokumentasi implementasi :
1. Rekam Medis
13. APK EP. 3.2.1 a. Regulasi RS :
1. Kebijakan yang menetapkan
resume pasien berisi :
 Alasan masuk rumah sakit
 Penemuan kelainan fisik dan
lainnya yang penting
 Prosedur diagnosa dan
pengobatan yang telah dilakukan
 Pemberian medikamentosa dan
pemberian obat waktu pulang
  Status / kondisi pasien waktu
pulang
 Instruksi follow – up / tindak
lanjut
b. Dokumentasi implementasi :
1. Rekam medis
14. APK EP . 3.3. a. Regulasi RS :
1. Prosedur pembuatan resume pada
pelayanan RJ
2. Format dan isi resume pelayanan
RJ
b. Dokumentasi implementasi :
1. Rekam Medis
15. APK EP . 3.4. a. Regulasi RS :
1. Kebijakan
2. Panduan
3. Prosedur rujukan pasien
b. Dokumentasi implementasi :
1. Rekam Medis
16. APK EP. 3.5. a. Regulasi RS :
1. Regulasi tentang penolakan
pelayanan atau pengobatan
b. Dokumentasi implementasi :
1. Rekam medis
17. APK EP.4. a. Regulasi RS :
1. Kebijakan / Panduan/prosedur
rujukan pasien,termasuk
penanggung jawab pelayanan
rujukan,transportasi rujukan
2. Panduan
 3. Prosedur rujukan pasien
b. Dokumen implementasi :
1. MOU rujukan
2. Rekam Medis
18. APK EP . 4.1. a. Regulasi RS :
1. Kebijakan/panduan /prosedur
rujukan pasien
2. Panduan
3. Prosedur
b. Dokumentasi implementasi :
1. Daftar RS dengan pelayanannya
2. MOU rujukan
19. APK EP . 4.2. a. Regulasi RS :
1. Regulasi tentang tranfer inter
hospital
2. Dokumentasi implementasi :
1. Rekam Medis
20. APK EP. 4.3. a. Regulasi RS :
1. Kebijakan /panduan/prosedur
rujukan pasien,termasuk
pendamping,UTW - nya
2. Panduan
3. Produser rujukan pasien
b. Dokumentasi implementasi :
1. Rekam medis
21. APK EP. 4.4 a. Dokumen implementasi :
1. Rekam medis
22 APK EP.5. a. Regulasi RS :
1. Regulasi tentang transportasi
rujukan,pemulangan
b. Dokumentasi imolementasi :
1. Bukti pemeliharaan transportasi
2. MOU
 SELF ASSESMENT AKREDITASI RSUD PANDEGA PANGANDARAN
POKJA HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
No STANDART/EP DOKUMEN KODISI KOLABORASI DG TINDAK LANJUT SKOR
ADA BELUM POKJA LAIN
1. HPK EP.1. Acuan :
1. UU 44/2009 tentang RS
A. Regulasi RS :
1. Regulasi tentang hak pasien dan
Keluarga
2. HPK EP .1.1. Regulasi RS :
1. Panduan Pelayanan Kerohanian
2. SPO Pelayanan Kerohanian
3. Formulir permintaan pelayanan
kerohanian
3. HPK EP .1.1.1 Regulasi RS :
1. Panduan Pelayanan Kerohanian
2. SPO pelayanan kerohanian
3. Formulir permintaan pelayanan
kerohanian
4. HPK EP. 1.2. Regulasi RS :
1. Kebijakan pelayanan sesuai
kebutuhan privasi pasien
2. Panduan
3. SPO
5. HPK EP.1.3 Regulasi RS :
1. Ketentuan RS tentang upaya
perlindungan harta milim pasien
6. HPK EP.1.4 Regulasi RS :
1. Kebijakan perlindungan terhadap
kekerasan
2. Panduan
3. SPO
Dokumentasi implementasi :
1. Daftar pengunjung RS
7. HPK EP.1.5 Regulasi RS :
1. Panduan perlindungan terhadap
kekerasan fisik
2. SPO perlindungan terhadap
kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
1. Daftar kelompok yang berisiko
8. HPK EP .1.6. Acuan :
1. UU 29/2004 tentang praktik
Kedokteran
2. UU 36/2009 tentang Kesehatan
3. UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
4. PP 10/1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran
Regulasi RS :
1. Regulasi tentang perlindungan
terhadap kerahasiaan informasi
pasien
9. HPK EP.2. Regulasi RS :
1. Kebijakan /Panduan/SPO
Komunikasi efektif untuk
mendorong keterlibatan pasien
dan keluarganya dalam proses
pelayanan
2. Panduan
3. SPO
4. Kebijakan /Panduan/SPO cara
memperoleh second opinion di
dalam atau di luar RS
5. Panduan
6. SPO
 Dokumentasi implementasi :
1. Bukti pelaksanaan pelatihan
2. Sertifikat pelatihan staf tentang
komunikasi pemberian informasi
dan edukasi yang efektif
10. HPK EP.2.1. Regulasi RS :
1. Kebijakan /Panduan/SPO tentang
hak pasien dalam pelayanan
2. Kebijakan / Panduan /SPO tentang
panduan persetujuan tindakan
Kedokteran
Dokumen :
1. Formulir pemberian edukasi
2. Formulir persetujuan / penolakan
tindakan Kedokteran
11. HPK EP. 2.1.1 Regulasi RS :
1. Kebijakan tentang penjelasan
hak pasien dalam pelayanan
2. Panduan
3. SPO
Dokumen :
1. Materi penjelasan
2. Formulir pemberian penjelasan /
edukasi
12. HPK EP.2.2. Regulasi RS :
1. Kebijakan tentang penjelasan
hak pasien dalam pelayanan
2. Panduan
3. SPO
Dokumen :
1. Formulir penolakan pengobatan
13. HPK EP.2.3. Regulasi RS :

1. Panduan penolakan resusitasi

(DNR)
2. SPO penolakan resusitasi
3. Formulir penolakan resusitasi
14. HPK EP.2.4. Regulasi RS :
1. Panduan manajemen nyeri
2. SPO asesmen nyeri
3. SPO pelayanan Kedokteran
tentang manajemen nyeri
15. HPK EP.2.5. Regulasi RS :
1. Panduan pelayanan pasien tahap
terminal
2. SPO pelayanan pasien tahap
terminal
A. Dokumentasi pelayanan dalam
rekam medis
16. HPK EP.3. Regulasi RS :
1. Panduan penyelesaian
komplain,keluhan,konflik atau
perbedaan pendapat pasien dan
keluarga
2. SPO penyelesain
komplain,keluhan,konflik atau
perbedaan pendapat
Dokumen implementasi :
1. Bukti pemberitahuan proses
komplain atau keluhan
2. Bukti analisis dan telaah
3. Laporan penyelesaian
 komplain,keluhan,konflik atau
perbedaan pendapat
17. HPK EP.4. Regulasi Rs :
1. Kebijakan tentang identifikasi
nilai – nilai dan kepercayaan
pasien dalam pelayanan
2. Panduan
3. SPO
18. HPK EP.5. Acuan :
1. UU 29/2004 tentang Praktik
Kedokteran
2. UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
Regulasi RS :
1. Kebijakan tentang pemberian
informasi hak dan tanggung
jawab pasien
2. Panduan
3. SPO
4. Formulir hak dan tanggung
jawab pasien
19. HPK EP.6 Acuan :
1. UU 29/2004 tentang Praktik
Kedokteran
2. UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
3. PMK 290/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
4. Manual Persetujuan Tindakan
Kedokeran ,KKI,2006
Regulasi RS :
1. Kebijakan persetujuan
tindakan Kedokteran
 2. Panduan
3. SPO
4. Daftar tindakan yang
memerlukan persetujuan
tertulis
Dokumen Informed consent Formulir
persetujuan/penolakan
20. HPK EP.6.1 Regulasi RS :
1. Kebijakan
2. Panduan
3. SPO
4. Kebijakan / Panduan / SPO
tentang penetapan DPJP
A. Dokumen :
1. Formulir pemberian informasi
2. Formulir penetapan DPJP
21. HPK EP.6.2 A. Acuan :
1. PMK 290/2008 tentang
persetujuan tindakan kedokteran
2. Keputusan Dirjen Yanmed
HK.00.06.3.5.1866 tentang
Pedoman Persetujuan Tindakan
Medik (Informed Consent),1999
B. Regulasi RS :
1. Kebijakan / Panduan / SPO
tentang persetujuan tindakan
kedokteran
C. Dokumen :
1. Formulir persetujuan / penolakan
tindakan Kedokteran
22. PK EP.6.3 A. Regulasi RS :
1. Kebijakan / Panduan / SPO
 tentang penjelassan adan
persetujuan umum
B. Dokumen :
1. Formulir persetujuan umum
23. HPK EP.6.4 A. Acuan :
B. Kebijakan/Panduan/SPO ttg
persetujuan tindakan kedokteran.
C. Formulir persetujuan / penolakan
tindakan kedokteran.
D. Daftar tindakan dan pengobatan yg
memerlukan persetujuan pasien atau
keluarga.
E. Dokumentasi rapat pembahasan
daftar tsb.

23. HPK EP.7. A. Regulasi RS :

1. Kebijakan / Panduan / SPO
tentang pemberian informasi
termasuk mendapatkan hasil
penelitian yang menyangkut
pengobatan pasien
B. Dokumen :
1. Formulir pemberian informasi
2. Formulir persetujuan mengikuti
penelitian
24. HPK EP.7.1 A. Kebijakan/Panduan,SPO ttg
menyertakan pasien dlm suatu
penelitian, pemeriksaan/
Investigasi atau clinical trial.

25. HPK EP.8. A. Kebijakan/Panduan /SPO ttg

keikutsertaan pasien dlm
 poenelitian klinis.
1. Dokumen informasi
2.Formulir persetujuan/penolakan
keikutsertaan dlm penelitian klinis.

26. HPK EP.9. A. Keputusan penetapan

komite/panitia etik penelitian.
- Kebijakan, pedoman
pengorganisasian dan pedoman
pelayanan komite etik penelitian.
- Program kerja komite
etik penelitian.

27. HPK EP . 10. A. Kebijakan/panduan/SPO

pelayanandonasi /transplantasi
organ.
28. HPK EP.11. A. UU 36/2009 ttg kesehatan
1. Kebijakan/panduan/spo ttg
donasi/ transplantasi
organ.
 SELF ASSESMENT AKREDITASI RSUD PANDEGA PANGANDARAN
POKJA KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
N STANDART DOKUMEN KODISI KOLABORASI TINDAK LANJUT SKOR
O TIDAK ADA DG POKJA LAIN
ADA BELUM
1. KPS EP.1 A. Acuan :  SK belum ada
1. KMK 81/2004 tentang
Pedoman Penyusunan
Perencanaan SDM
Kesehatan
2. KMK tentang standart  SK belum ada
profesi tenaga kesehatan
3. Pedoman unit 
B. Regulasi RS : 
1. Pola ketenagaan RS
2. KPS EP.1.1 A. Regulasi RS : 
1. Pedoman pengorganisasian
Rumah Sakit dan unit kerja
3. KPS EP.2 A. Regulasi RS :  SK belum ada
1. Kebijakan Penerimaan
staf
1. Pedoman 
2. SPO 
2. Dokumen 
1. SK pengangkatan staf
4. KPS EP.3 A. Regulasi RS :
1. Peraturan Internal staf
medis
 MSBL 
 NSBL 
B. Dokumen :  Lampiran belum ada
1. Bukti evaluasi
5. KPS EP.4 A. Dokumen : 
1. Bukti proses penerimaan
staf dan evaluasi
berkelanjutan
2. Bukti evaluasi 
6. KPS Ep.5 Dokumen : 
1. File kepegawaian
2. Panduan 
7. KPS EP.6 A. Dokumen :
1. Pola ketenagaan Rumah
Sakit
2. Proses penetapan pola
ketenagaan
3. Administrasi terkait proses
kepegawaian dalam mutasi
staf rumah sakit
8. KPS EP.6.1 A. Dokumen :
1. Bukti evaluasi
 2. Revisi pola ketenagaan
9. KPS EP.7 A. Regulasi RS :
1. Orientasi umum Rumah
sakit
2. Orientasi khusus pada
masing-masing unit kerja
10. KPS EP.8 A. Acuan :
1. Standart profesi
B. Regulasi RS :
1. RKA
2. Program diklat
11. KPS EP.8.1 A. Regulasi RS :
1. RKA
2. Program diklat
B. Dokumen :
1. Bukti pelaksanaan
pelatihan
2. Sertifikat pelatihan
12. KPS EP.8.2 A. Regulasi RS :
1. RKA
2. Program diklat
3. Program unit kerja
B. Dokumen :
1. Bukti pelaksanaan
pelatihan
2. Sertifikat pelatihan
13. KPS EP.8.3 A. Regulasi RS :
1. RKA
2. Program diklat
3. Program unit kerja
B. Dukumen :
1. SK clinical instruktur
2. Bukti pelaksanaan
 pelatihan
3. Sertifikat pelatihan
14. KPS EP.8.4 A. Regulasi RS :
1. Program kerja K3 Rs
2. Program pelayanan
kesehatan staf
3. Pragram vaksinasi dan
imunisasi
4. SPO penanganan staf yang
terpapar penyakit infeksius
terkait program PPI
15. KPS EP.9 A. Dokumen :
1. Penetapan dan
pengumuman staf medis
yang dapat melakukan
asuhan pasien secara
mandiri (SPK dan RKK)
2. Proses dan data
kredensialing
3. Verifikasi ijasah dan STR
dari sumber aslinya
16. KPS EP.9.1. A. Dokumen Rs :
1. Bukti proses rekredensial
2. Penetapan SK dg RKK
oleh Direktur
3. Bukti perpanjangan SPK
dg RKK
17. KPS EP.10. A. Regualsi RS :
1. Kebijakan dan proses
pemberian surat
penugasan klinis dengn
rincian kewenangan klinis
 pada penugasan pertama
dan penugasan ulang
2. Pedoman keputusan untuk
penugasan ulang (kriteria a
sd f sebagai review kinerja
)
18. KPS EP.11. A. Acuan :
1. PMK 1438/2010 tentang
standart Pelayanan
Kedokteran
B. Regulasi RS :
1. SPO pelayanan
Kedokteran
2. Program kerja Komite
Medik
C. Dokumen
1. Bukti pelaksanaan
evaluasi
19. KPS EP.12. A. Acuan :
1. PMK 1796/2011 tentang
Registrasi Tenaga
Kesehatan
B. Regulasi RS :
1. Panduan kredensial staf
keperawatan
C. Dokumen :
1. Berkas kepegawaian staf
keperawatan
20. KPS EP.13. A. Acuan :
1. PMK 1796/2011 tentang
Registrasi Tenaga
Kesehatan
 2. KMK 369/2007 tentang
standart Profesi Bidan
3. KMK 378/2007 tentang
standart Profesi Perawat
Gigi
21. KPS EP.14 A. Dokumen :
1. Bukti keterlibatan staf
keperawatan dalam
kegiatan peningkatan mutu
rumah sakit
2. Review kinerja staf
keperawatan
22. KPS EP.15 A. Acuan :
1. PMK 1796/2011 tentang
registrasi Tenaga
Kesehatan
B. Regulasi Rs :
1. Kebijakan / Panduan /
SPO proses kredensial staf
tenaga kesehatan
C. Dokumen :
1. Bukti proses kredensi
2. Berkas kepegawaian
23. KPS Ep.16 A. Acuan :
1. Standart Profesi
B. Dokumen :
1. Dokumen penugasan
SELF ASSESMENT AKREDITASI RSUD PANDEGA PANGANDARAN
POKJA PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
 SELF ASSESMENT AKREDITASI RSUD PANDEGA PANGANDARAN
POKJA PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
1. PPK EP.1 Acuan :
UU 36/2009 Tentang
Kesehatan KMK
1426/Menkes/SK/XII/2006
Regulasi RS :
1. Penetapan unit kerja
yang mengelola
edukasi dan
informasi/PKRS
2. Pedoman
pengorganisasian dan
pelayanan unit kerja
tersebut / PKRS
3. RKA Rumah Sakit
4. Program kerja unit
kerja / PKRS
2. PPK EP.2 Acuan :
1. UU 29/2004 Tentang
Praktik Kedokteran
2. UU 36/2009 Tentang
Kesehatan
3. UU 44/2009 Tentang
Rumah Sakit
4. PMK
269/Menkes/Per/III/20
08
5. PMK
290/Menkes/Per/III/20
08
Regulasi RS :
1. Kebijakan Pemberian
 Informasi dan Edukasi
2. Panduan Pemberian
Informasi dan Edukasi
3. SPO
Yang memuat :
 Langkah awal
asesment pasien dan
keluarga
 Cara penyampaian
informasi dan edukasi
yang efektif
 Cara verifikasi bahwa
pasien dan keluarga
menerima dan
memahami pendidikan
yang diberikan
1. Kebijakan persetujuan
tindakan kedokteran
(informed consent)
2. Panduan
3. SPO
3. PPK EP.2.1 Regulasi RS :
1. Kebijakan Pelayanan
Rekam Medis yang
memuat pencatatan
asesment a-e
2. Pedoman
3. SPO
1. Kebijakan Panduan
Pemberian Informasi
dan Edukasi
 2. Pedoman
3. SPO
4. PPK EP.3. Regulasi :
1. Kebijakan Panduan
Pemberian Informasi
dan Edukasi
2. Panduan
3. SPO
5. PPK EP.4. Regulasi RS :
1. Kebijakan Panduan
Pemberian Informasi
dan Edukasi
2. Panduan
3. SPO
Materi Edukasi
6. PPK EP.5. Regulasi RS :
1. Kebijakan Panduan
Pemberian Informasi
dan Edukasi
2. Panduan
3. SPO
Materi Edukasi
7. PPK EP.6. Regulasi RS :
1. Kebijakan Panduan
Pemberian Informasi
dan Edukasi
2. Panduan
3. SPO
Dokumen :
 Materi edukasi
kolaboratif
 Sertifikat kompetensi
 Bukti pemberian
edukasi
 SELF ASSESMENT AKREDITASI RSUD PANDEGA PANGANDARAN

POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

N STANDAR DOKUMEN YANG DIPERLUKAN KODISI KOLABORASI TINDAK SKOR

O ADA BELUM DG POKJA LAIN LANJUT
1. SKP EP.1. Acuan :  SK belum
1. PMK 1691/2011tentang ada
Keselamatan Pasien RS
Regulasi Rs :  SK belum Koreksi
1. Kebijakan Identifikasi pasien ada Kebijakan
2. Panduan  SK belum
ada
3. SPO pemasangan gelang identifikasi 
4. SPO identifikasi sebelum  Penomoran dan
memberikan obat ,darah / produk tangggal terbit
darah,mengambil darah /specimen SPO
lainnya ,pemberian pengobatan dan
tindakan / prosedur
2. SKP EP.2. 1. Kebijakan komunikasi pemberian  SK belum
informasi dan edukasi yang efektif ada
2. Panduan  SK belum
ada
3. SPO komunikasi via telepon  Ada koreksi
3. SKP EP.3. 1. Kebijakan mengenai obat – oba  SK belum Ada koreksi
yang high alert minimal mencakup ada penyesuaian
identifikasi ,lokasi,pelabelan,dan penulisan
penyimpanan obat high alert
1. Panduan  SK belum
2. Prosedur  SK belum
Daftar obat – obat high alert 
4. SKP EP.4. Regulasi RS :  Ada koreksi
 1. Kebijakan pelayanan bedah untuk dalam
memastikan tepat lokasi,tepat prosedur kelengkapan
dan tepat pasien termasuk prosedur
medis dan tindakan pengobatan gigi /
dental
2. Panduan 
3. SPO 
4 SPO penandaan lokasi
Dokumen : 
1. Surgery Safety Check list dilaksanakan
dan di catat di rekam medis pasien
operasi
5. SKP EP.5. Regulasi RS : 
1. Kebijakan Hand Higiene
2. Panduan 
3. SPO cuci tangan  Ada koreksi
4. SPO lima momen cuci tangan  minta di pokja PPI
Dokumentasi implementasi :  Minta di pokja PPI
1. Indikator infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan
2. Sosialisasi kebijakan dan prosedur  Minta di pokja PPI
cuci tangan
6. SKP EP.6. Regulasi Rs :  SK belum Ada koreksi
1. Kebijakan asesment dan asesment
ulang risiko pasien jatuh
2. Panduan  SK belum
3. SPO  SK belum
4. Kebijakan langkah – langkah  Ada koreksi
pencegahan risiko pasien jatuh
5. SPO pemasangan gelang risiko jatuh 
- Dokumen implementasi : 
 1. Form monitoring dan evaluasi hasil
pengurangan cidera akibat jatuh

SELF ASSESMENT AKREDITASI RUMAH SAKIT MUSLIMAT 2016

POKJA MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

NO STANDART DOKUMEN YANG KODISI KOLABORASI DG TINDAK SKOR

DIBUTUHKAN ADA BELUM POKJA LAIN LANJUT
1. MKI EP.1 Acuan :
UU 36/2009 Tentang Kesehatan KMK
1426/Menkes/SK/XII/2006
Regulasi Rs :
 Penetapan unit kerja yang
mengelola edukasi dan
informasi/PKRS
 Pedoman pengorganisasian
dan pedoman pelayanan unit
kerja tersebut / PKRS
 RKA Rumah Sakit
 Program kerja unit kerja /
PKRS
Dokumen :
 Data populasi pasien RS
 Brosur ,leaflet tentang
pelayanan RS
2. MKI EP.2. Regulasi Rs :
 Pedoman pelayanan unit kerja
pemberi informasi /PKRS
  Program kerja unit kerja /
PKRS
Dokumen :
 Brosur , leaflet
 Website
 Dan lain lain
3. MKI EP.3. Regulasi RS :
 Pedoman pelayanan unit kerja
pemberi informasi / PKRS
4. MKI EP.4. Regulasi RS :
 Pedoman pelayanan unit kerja
pemberi informasi / PKRS
 Ketentuan tenatang rapat
Dokumentasi rapat / pertemuan surat
edaran
Pengumuman
5. MKI EP.5 Regulasi RS :
 SK Penetapan unit kerja
(Panitia,Komite atau KSM)
 Ketentuan tentang rapat
Dokumentasi rapat / pertemuan
6. MKI EP.6. Regulasi Rs :
 Kebijakan tentang
kewajiban melaksanakan
komunikasi terkait
informasi kondisi
pasien
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
atau tranfer informasi
7. MKI EP.7 Regulasi RS :
 Kebijakan tentang pelayanan /
penyelenggaraan rekam medis
  Pedoman
Dokumen rekam medis untuk masing
profesi tenaga kesehatan
Dokumen review dan bukti
pembaharuan rekam medis
8. MKI EP.8. Regulasi RS :
 Kebijakan tentang tranfer
pasien
 Panduan
 SPO
Dokumen transfer
9. MKI EP.9. Sumber informasi yg tersedia
,misalnya :
 Pola penyakit
10. MKI EP.10 Regulasi RS :
 Kebijakan tentang akses
pasien untuk mendapat
informasi kesehatan nya
 Pedoman
 SPO
Evaluasi pelaksanaannya
11. MKI EP.11. Acuan :
 UU 29/2004 Tentang Praktik
Kedokteran
 UU 44/2009 Tentang Rumah
Sakit PMK
269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS :
 Kebijakan tentang pengaturan
keamanan dan permintaan
informasi,termasuk data
  Pedoman
 SPO
 Dokumen permintaan
informasi
Dokumentasi pelaksanaannya

12. MKI EP.12, Acuan :

 PMK
269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS :
 Kebijakan tentang retensi
rekam medis, termasuk
pemusnahan rekam medis
 Pedoman
 SPO
13. MKI EP.13. Regulasi RS :
 Kode diagnosis
 Kode prosedur / tindakan
 Definisi yang digunakan
 Simbol ,termasuk yang tidak
boleh digunakan
 Singkatan , termasuk yang
tidak boleh digunakan
14. MKI EP.14 Dokumen pelaporan sesuai ketentuan
yang berlaku
Dokumen evaluasi penyampaian data
dan informasi oleh pengguna data
15. MKI EP.15 Dokumentasi rapat
16. MKI EP.16 Regulasi RS :
 Kebijakan tentang
perlindungan dari :
 1. Kehilangan dan kerusakan
2. Gangguan dan
penyalahgunaan rekam
medis
 Pedoman
 SPO
17. MKI EP.17. Dokumen bukti pelatihan
18. MKI EP.18 UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit
(Pasal 13)
Regulasi RS :
 Kebijakan tentang perubahan
regulasi ,meliputi
1. Pengembangan dan
perubahan regulasi
2. Adaptasi regulasi nasional
sebagai regulasi RS
3. Retensi regulasi yang
sudah dinyatakan tidak
berlaku
4. Pemantauan pelaksanaan
regulasi (misalnya oleh
SPI)
 Panduan
 SPO
19. MKI EP.19. PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS :
 Pedoman penyelengggaraan
Rekam Medis (Sistem
penomoran RM)
20. MKI EP.19.1 Dokumen rekam medis
21. MKI EP.19.1.1 Dokumen rekam medis
22. MKI EP.19.2 UU 29/2004 Tentang Praktik
Kedokteran
UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS :
 Kebijakan Pelayanan Rekam
Medis
 Pedoman
1. Pealayanan /
penyelenggaraan Rekam
Medis
2. Lampiran berkas Rekam
Medis yang berlaku di RS
 Dokumentasi Rekam Medis
23. MKI EP.19.3 Dokumen rekam medis
24. MKI EP.19.4 UU 29/2004 Tentang Praktik
Kedokteran
UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS :
 Panduan upaya peningkatan
mutu RS
 Indikator mutu terkait review
pengisian rekam medis
 Indikator mutu terkait review
pengisian rekam medis
Dokumen :
 Dokumen pelaksanaan review
 Dokumen pelaksanaan
program mutu
25. MKI EP.20. PMK 1438/Menkes/Per/IX/2010
 SPO pelayanan Kedokteran
 Hasil analisis data dalam
upaya peningkatan mutu RS
Dokumen
 Dokumen data
 Dokumen pelaporan data
26. MKI EP.20.2  UU 29/2004 Tentang Praktik
Kedokteran
 UU 36/2009 Tentang
Kesehatan
 UU 44/2009 Tentang Rumah
Sakit
 PMK
269/Menkes/Per/III/2008
27. MKI EP.21. Struktur OrganisasiRS
 SELF ASSESMENT AKREDITASI RSUD PANDEGA PANGANDARAN
POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
NO STANDART DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN KODISI KOLABORASI TINDAK SKOR
DG POKJA LANJUT
LAIN
ADA BELUM
1. MFK EP.1. Acuan :
Peraturan dan perundangan yang terkait
dengan keselamatan dan keamanan
fasilitas
Dokumen :
- Dokumen ijin
lift,boiler,genset,incenerator,ijin
RS,dll
- Hasil laporan pemeriksaan
fasilitas oleh
Disnaker,Dinkes,Kemkes
- Tindak lanjut dari rekomendasi
laporan
2. MFK EP.2. Dokumen :
- Program MFK RS atau rencana
induk MFK
Dokumen implementasi :
- Bukti pelaksanaan kegiatan
- Bukti evaluasi / update program
/rencana induk
3. MFK EP.3 Dokumen :
- Program pengawasan manajemen
resiko fasilitas RS
- Sertifikat kompetensi
- Laporan kerja

4. MFK EP.3.1 Dokumen :

- Program monitoring manajemen
risiko
- Data hasil pemantauan program
 manajemen risiko
fasilitas/lingkungan
- RTL dari hasil monitoring
5. MFK EP.4 Acuan :
- Kepmen PU 10/2000
- Permen PU 24/2008
Regulasi RS :
- Kebijakan keselamatan dan
keamanan fasilitas fisik
- Pedoman
- Panduan
- SPO
- Program keselamatan dan
keamanan fasilitas fisik
- Monitoring unit independen untuk
menilai kepatuhan terhadap
program MFK
Dokumen :
- Laporan kajadian cedera
- Pelaksanaan pengamanan pada
masa pembangunan dan renovasi
- MOU dengan penyewa lahan RS
6. MFK EP.4.1 Dokumen :
- Hasil pemeriksaan fasilitas
- Tindak lanjut atas hasil
pemeriksaan
- Hasil evaluasi pelaksanaan tindak
lanjut
Regulasi tentang fasilitas RS
Dokumen :
Anggaran untuk perbaikan
7. MFK EP.5. Regulasi RS :
- Regulasi RS tentang bahan dan
limbah berbahaya serta
penggunaan APD
(perencanaan,pengadaan,penyimp
anan ,distribusi,paparan B3)
- Monitoring unit independen untuk
menilai kepatuhan terhadap
program MFK
Dokumen implementasi :
- Daftar dan lokasi bahan limbah
berbahaya terbaru di RS
- MSDS
- Hasil investigasi dari tumpahan
,paparan dan inseden lainnya
- MOU dengan penyewa lahan RS
8. MFK EP.6 Regulasi :
- Pedoman penanggulangan
kebakaran,kewaspadaan bencana
dan evaluasi
- Monitoring unit independen untuk
menilai kepatuhan terhadap
program MFK
Dokumen :
- Pelatihan penanggulangan
kebakaran,kewaspadaan bencana
dan evakuasi
9. MFK EP.6.1 Dokumen :
- Program penanggulangan
kebakaran,kewaspadaan bencana
dan evakuasi
 - Posttest
- Sertifikat
- MOU dengan penyewa lahan RS
10. MFK EP.7 Regulasi tentang penanggulangan
kebakaran
Monitoring unit independen untuk
menilai kepatuhan terhadap program
MFK
 SELF ASSESMENT AKREDITASI RSUD PANDEGA PANGANDARAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
NO STANDART DOKUMEN KONDISI KOLABORASI TINDAK SKOR
DG POKJA LANJUT
LAIN
ADA BELUM
1. PPI EP.1 Acuan :
1. Pedoman manjerial
pencegahan dan
pengendalian infeksi di RS
dan Fasilitas Kesehatan
Lainya,Depkes,2007

2. Pedoman pencegahan dan

pengendalian infeksi di RS
dan fasilitas kesehatan
lainya,Depkes –Perdalin-
JHPIEGO,2007
Regulasi RS :
1. SK Komite /panitia PPI
2.SK IPCN/IPCLN
3.Progam kerja IPCN
2. PPI EP.2 a.Regulasi RS :
1.Pedoman pengorganisasian
komite/panitia PPI ( khususnya
tentang tata hubungan kerja )
2.Pedoman pelayanan/Operasional
Komite/Panitia PPI
 b.Dokumen :
1.Notulen Rapat
2.Bukti dokumentasi
lainya,misalnya surat menyurat
3. PPI EP.3 a.Acuan :
1.Kepmenkes
1204/Menkes/SK/X2004 tentang
persyaratan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit
2. Kepmenkes
875/Menkes/SK/VIII/2001/tentan
g penyusunan Upaya Pengelolaan
Lingkungan dan Upaya
Pemantauan Lingkungan
3.Pedoman Sanitasi Rumah Sakit
di Indonesia,Depkes,2000
4.Pedoman Pengendalian Infeksi
Nosokomial Di RS,Depkes 2001
5.Pedoman pelayanan Pusat
Strelisasi (CSSD) di RS,Depkes
2002
6.Pedoman Manajemen Linen di
RS,Depkes,2004
7.Pedoman Pelaksanaan
Kewaspadaan Universal di
pelayanan
Kesehtan,DepkesCetakan, II,2005
8.Pdoman instalasi Pusat Strelisasi
di Rumah Sakit,Depkes 2009
b. Regulasi RS :
1.Progam PPI
4. PPI EP.4 a.Regulasi RS :
1.Pedoman pengorganisasian
Komite/Panitia PPI ( pola
Ketenagaan )
2.RKA RS
Adanya SIRS untuk progam
PPI ( bisa secara manual atau
elektronik )
5. PPI EP.5 a.Acuan :
1.Pedoman manajerial pencegahan
dan pengendalian Infeksi di RS
dan Fasilitas Kesehatan lainya
,Depkes 2007
b.Regulasi RS :
1.Progam PPI
6. PPI EP.5.1 a.Dokumen :
1. bukti pelaksanaan
7. PPI EP 6 a.Regulasi RS :
1.Ketentuan Surveilance
b.Dokumen :
1.Laporan Komite /panitia PPI
2.Data Surveilance,hasil analysis
dan rekomendasi
3.Tindak lanjut hasil analisis dan
rekomendasi
4.Hasil Assessment resiko pada
setiap unit kerja pelayanan
8. PPI EP.7 a.Dokumentasi :
1.Bukti telah dilakukan
assessment resiko ( ICRA )
2.Notulen Rapat
 3.Laporan Komite /panitia PPI
4. Surat Usulan
9. PPI EP.7.1 a.Acuan :
1.Pedoman Instalasi Pusat
Strerilisasi di Rumah
Sakit,Depkes 2009
2. Pedoman Manajemen Linen di
Rumah Sakit,Depkes,2004
b. Regulasi RS :
1.Pedoman pelayanan/operasional
Unit Strerilisasi
2.SPO Pelayanan/Operasional
Unit Strerilisasi
3.Pedoman pelayanan/Operasional
Unit linen dan Laundry
4. SPO pelayanan/Operasional
Unit Strerilisasi
c. Dokumen :
1. Hasil Monitoring dan
evaluasi,pembersihan dan
strerilisasi
10. PPI EP 7.1.1 a.Regulasi RS:
1. Kebijakan tentang pengawasan
peralatan kadaluwarsa
2.SPO tentang pengawasan
peralatan Kadaluwarsa
3.Kebijakan tentang pemakaian
ulang ( re – use ) peralatan dan
material
4. SPO tentang pemakaian ulang
( re – use ) peralatan dan matrial
 c.Dokumen :
1.Dokumen Monitoring dan
evaluasi
2.Dokumen hasil pemeriksaan
kuman
11. PPI EP.7.2 a.Acuan :
1. Pedoman Sanitasi Rumah Sakit
di Indonesia,Depkes ,2000
2.Pedoman Penatalaksanaan
pengelolaan limbah padat dan
limbah cair di Rumah
Sakit,Depkes,2006
3.Standart Kamar Jenazah,Depkes
2004
b.Regulasi RS :
1.Ketentuan pengelolaan sampah
infeksius dan cairan tubuh
2.Ketentuan pengelolaan darah
dan komponen
3.Ketentuan pelayanan kamar
jenazah
12. PPI EP.7.2 a.Acuan :
1.Pedoman Sanitasi Rumah Sakit
di Indonesia,Depkes 2000
2.Pedoman penatalaksanaan
pengelolan limbah cair di Rumah
Sakit,Depkes 2006
3.Standart Kamar Jenazah,Depkes
2004
b.Regulasi RS :
1.Ketentuan pengelolaan sampah
 infeksius dan cairan tubuh
2.Ketentuan pengelolaan darah
dan komponen
3.Ketentuan pelayanan kamar
jenaza
13. PPI EP.7.3 a.Acuan :
1.Pedoman Sanitasi Rumah Sakit
di Indonesia,Depkes 2000
2.Pedoman penatalaksanaan
pengelolan limbah cair di Rumah
Sakit,Depkes 2006
b.Regulasi RS :
1.Ketentuan pengelolaan limbah
RS Khususnya untuk benda tajam
dan jarum

14. PPI EP.7.4 a.Acuan :

1.Pedoman Sanitasi Rumah Sakit
di Indonesia,Depkes 2000
2.Pedoman manajerial pencegahan
dan pengendalian infeksi di RS
dan Fasilitas kesehatan
lainnya,Depkes 2007
3. Pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi di RS dan
fasilitas Kesehatan lainya,Depkes
– Perdalin-JHPIEGO 2007
4.Pedoman pelayanan gizi Rumah
Sakit,depkes 2003
b. Regulasi RS :
1. Ketentuan persiapan makanan
 2. Ketentuan pengontrolan
fasilitas
15. PPI EP. 7.5 a.Acuan :
1. Kepmenkes
1335/Menkes/SK/X/2002 tentang
Standart Operasional pengambilan
dan pengukuran sampel kualitas
udara Ruangan Rumah Sakit
b. Regulasi RS :
1.Panduan kriteria risiko akibat
dampak renovasi atau pekerjaan
pembangunan
( kontruksi ) Baru
2.Penetapan pemantuan kualitas
udara
c. Dokumen :
Hasil pelaksanaan pemantuan
kualitas udara,akibat dampak
renovasi

16. PPI EP 8 a.Regulasi RS:

1.Ketentuan tentang perawatan
pasien penyakit menular
b.Dokumen:
1.Bukti edukasi Staf
17. PPI EP 9 a.Acuan :
1.PMK 1691/2011 tentang
Keselamatan pasien RS
2. A Guide to the Implementation
of the WHO <Ultimodel Hand
Hygiene Improvement
 Stategy,2009

b.Regulasi RS :
1.Kebijakan
-area yang menggunakan APD
- Prosedur pemakaian APD

Area yang harus cuci

tangan,diinfeksikan permukaan
Prosedur Cuci tangan dan
disinfeksi
.SPO
- area yang menggunakan APD
Prosedur pemakaian APD
Area yang harus cuci
tangan,diinfeksikan permukaan
Prosedur Cuci tangan dan
disinfeksi
.Panduan
- area yang menggunakan APD
Prosedur pemakaian APD
Area yang harus cuci
tangan,diinfeksikan permukaan
Prosedur Cuci tangan dan
disinfeksi
b.Dokumen:
1.Hasil pemantuan Cuci Tangan
( Compliancenya )
17. PPI EP 10 Acuan :
1.Pedoman upaya peningkatan
mutu pelayanan Rumah
 Sakit,Depkes,1994
2.PMK 1691/2011 tentang
keselamatan pasien RS
3.Panduan Nasional Keselamatan
pasien Rumah Sakit ( patient
Safety )Depkes 2008
b.Regulasi RS :
1.Progam Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
2.Progam PPI
3.SPO monitoring /pengawasan
dari progam peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
18. PPI EP 10.1 a.Dokumen :
1.Data pemantuan angka infeksi
termasuk indikator angka infeksi
2.Notulen rapat pembahasan
3.Laporan Komite /Panitia PPI
19. PPI EP 10.2 a.Dokumen:
1.Hasil monitoring dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan PPI
2.Hasil analisis epidemiologi
20. PPI EP 10.3 a.Dokumen:
1.Perubahan regulasi berdasarkan
hasil analisis

21. PPI EP 10.4 a.Dokumen:

1.Bukti data dari RS
2.Bukti data acuan
3.Hasil analisis
22. PPI EP 10.5 a.Dokumen:
 1.Bukti komunikasi misalnya
dalam Forum rapat
2.Dokumen laporan komite/panitia
PPI kepada manajemen RS
23. PPI EP 10.6 a.Dokumen:
1.Dokumen laporan kepada
Kemkes atau dinas kesehatan
2.Bukti tindak lanjut atas laporan
24. PPI EP 11 a.Dokumen:
1.Progam kerja Ppi/Progam diklat
tentang PPI
2.Progam pendidikan pasien dan
keluarga
3.Bukti Implementasi pelatihan
dan edukasi