CEKLIS SKRINNING COVID-19

DI INSTALASI GAWAT DARURAT DAN RAWAT JALAN

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Telepon :
Alamat :

Berikan tanda centang ( ) pada kolom yang sesuai !

Centang
No. Materi Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah saat ini demam/badan panas (suhu ≥37.5oC) o o
2 Apakah saat ini batuk/pilek/flu o o
3 Apakah saat ini merasa sesak atau nafas pendek o o
Jika terdapat ≥ 2 maka lanjutkan ke pertanyaan di bawah ini o o
4 Apakah pernah kontak dengan pasien Covid-19 o o
5 Apakah pernah bepergian ke luar negeri dalam 2 bulan terakhir/wilayah transmisi lokal o o
Jika bepergian ke LUAR NEGERI dalam 2bulan terakhir/wilayah transmisi LOKAL, centang Negara/Kota
yang pernah Saudara/i singgahi (Centang )
□ China □ Korea Selatan □ Iran □ Jepang □ Singapura □ Hongkong □ Bahrain □ Kuwait □ Thailand □ Taiwan
□ India □ UEA □ Irak □ Vietnam □ Israel □ Macau □ Lebanon □ Oman □ Pakistan □ Qatar □ Filipina □ Nepal
□ Cambodia □ Afganistan □ Srilanka □..................................................
□ DKI Jakarta □ Tangerang □ Bekasi □ Depok □ Bogor □ Karawang □ Bandung □ Solo □ Malang □ Surabaya
□ Magetan □.............................................