Surat Pernyataan Penunggu Pasien Covid-19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Umur :
Alamat :
No KTP :
Hubungan :

Saya telah mengetahui secara sadar bahwa dikarenakan saya menjadi

penunggu pasien diruang isolasi covid, maka saya memiliki resiko tertular
infeksi covid-19 . Saya akan melakukan swab antigen sebelum masuk dan
setelah perawatan. Saya berjanji akan melakukan isolasi mandiri selama 10
– 14 hari setelah selesai perawatan serta memberitahu Ketua RT / RW /
puskesmas terkait mengenai kondisi saya.

Jika saya memiliki gejala infeksi covid-19 maka saya akan memeriksakan
diri saya ke puskesmas atau rumah sakit rujukan covid-19 terdekat.

Demikian surat ini saya buat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun

Hormat saya
Jakarta,