FORMULIR KLAIM ASURANSI RAWAT JALAN

SIMAS SEHAT CORPORATE (SSC)

Kepada Yth, Teman Sejawat
Bersama ini kami mohon kesediaan TS, kiranya sudi mengisi formulir di Dengan ini saya selaku pasien, memberikan ijin kepada Dokter untuk
bawah ini, guna melengkapi syarat pengajuan klaim. atas bantuan dan memberikan keterangan mengenai penyakit saya, guna kepentingan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih pengajuan klaim saya.

Hormat kami, ............................. , .......... , ......... , .............

dr. Konny Santoso ( .............................................................................. )

Provider Relationship Manager Tanda Tangan & Nama Jelas Pasien

1 Nama Perusahaan : _________________________________ 3 Nama Peserta/Pasien _______________________________

2 Nomor Polis : _________________________________ 4 No. Peserta / Pasien _______________________________

(diisi oleh Dokter) : 20 Jenis Penyakit Terbanyak di ASM

ICD Terminal ICD Terminal
Diagnosa Diagnosa
1 Usia Pasien : __________________ ( L / P ) Code Code Code Code

2 Anamnesa/Keluhan Pasien : _______________________________ A91 0191 Demam Berdarah J20 16/10/02 Bronchitis

: _______________________________ A01 0101 Thypoid R05 09/12/04 Hipereaktif Bronkus/Batuk

: _______________________________ A09 0109 Diare/GE A15 0115 TBC

: _______________________________ R50.9 18509 Demam K30 1130 Dispepsia

3 Diagnosa Penyakit : _______________________________ B34 0234 Viral Infection K29.7 11297 Gastritis

4 Tindakan yang dilakukan : _______________________________ A90 0190 Demam Dengue R11 1811 Mual/Muntah

Tanda Tangan dan Stempel Dokter : J06 1006 ISPA R10 1810 Nyeri Perut/Abdomen

J00 1000 Common Cold/Nasofaringitis Z34 2634 Pemeriksaan Kehamilan

J02 1002 Faringitis Akut Z24 2624 Imunisasi

( ..........................................................) J03 1003 Tonsilitis Akut Z30 2630 KB

dan lain-lain
DOKUMEN PENUNJANG YANG HARUS DILAMPIRKAN

ASM-OP-3A
- Kwitansi Asli Dokter Umum dan Dokter Spesialis - Copy Resep Obat-obatan dari Dokter yang Memeriksa
- Surat Pengantar dari Dokter Umum bila ke Dokter Spesialis - Surat Pengantar dari Dokter untuk Pemeriksaan Laboratorium dan Copy Hasil Tes tersebut