SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP PASIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................................................................
Umur : .................................... th. Laki - laki / perempuan *)
Alamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk RAWAT INAP terhadap saya
sendiri / orang/ tua / suami / istri / anak *)

Nama : ..............................................................................................................................
No. RM : ..............................................................................................................................
Umur : .................................... th. Laki - laki / perempuan *)
Alamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Status Pasien : UMUM/BPJS PBI, BPJS NON PBI / BPJS KETENAGAKERJAAN /
ASURANSI LAIN…………………………………………………… *)
Dokter penanggung jawab : ................................................................................................................
Ruang Rawat Inap : ................................................................................................................
Jatah Kelas Rawat Inap : ................................................................................................................

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya, setelah saya mendapatkan informasi tentang dokter penanggung jawab, ruang
perawataan, biaya dan status pasien.

Kendal, ............./........./ ......... pukul .............WIB

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Petugas RS

Materai
Rp. 6.000

( ....................................................... ) ( .............................................. )
Nama lengkap Nama lengkap

*) coret yang tidak perlu

NB :
 PASIEN BPJS YANG NAIK KELAS, WAJIB MEMBAYAR SELISIH / BIAYA
TAMBAHAN UNTUK SETIAP PERIODE RAWAT INAP DENGAN KETENTUAN BIAYA
SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NO. 4 TAHUN 2017

 APABILA PASIEN BPJS MENGUMPULKAN SYARAT LEBIH DARI 3X24 JAM SEJAK
KEDATANGAN, MAKA STATUS PASIEN BERUBAH MENJADI PASIEN UMUM

RM. I.D