SURAT RUJUKAN

Yth.
Di
Puskesmas

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita

Nama Pasien    : ...................................................

Jenis Kelamin   : ....................................................
Umur                          : ....................................................
No. Telpon                  : ....................................................
Alamat Rumah            : ....................................................

Anamnese
Keluhan                      : .......................................................................
                                      .......................................................................
Diagnosa sementara    : ........................
Kasus                          : ......................................................................
                                      ......................................................................
Terapi/Obat yang telah diberikan : .....................................
                                                        .....................................

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini.
Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.  

Hormat Kami

(.........................................)
 JAWABAN RUJUKAN

Berikut ini adalah hasil pemeriksaan dan pengobatan atas pasien :

No. Registrasi            : ....................................................
Nama Pasien               : ....................................................
Jenis Kelamin             : ....................................................
Umur                     : ....................................................
No. Telpon            : ....................................................
Alamat Rumah           : ....................................................

Keterangan tindak lanjut yang dianjurkan :

- Konsul selesai
- Perlu kontrol kembali (sebutkan)                : .............................
- Perlu konsul keahli lain (sebutkan)          : .............................
- Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan)   : .............................

Hasil pemeriksaan       : .................................................................

Diagnosa                    : ............................................................
Perawatan yang sudah dilakukan : ............................................
............................................
............................................

          Demikian balasan surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian Bapak/Ibu kami
ucapkan terimaksih.
   
Lombok Timur,…………………….
                                                                                      Hormat Kami,

                                                                                 (..................................)