Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:
Nama : ............................................................................ Umur : ............................................................................ Pekerjaan : ............................................................................ Alamat : ............................................................................ ............................................................................ Perlu mendapatkan istirahat selama...........................(........................) hari, Terhitung mulai tgl. .......................................................sampai dengan tgl. ....................................................... Demikian surat ini di buat dengan sebenarnya dan dipergunakan seperlunya.