Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Informed Consent

    Diunggah oleh

    Nero Black
    13 tayangan1 halaman
    Lembar ini digunakan untuk mendapatkan persetujuan pasien atau keluarganya sebelum melakukan tindakan medis tertentu. Formulir ini meminta informasi pasien dan tanda tangan dari keluarga yang menyetujui atau menolak tindakan medis seperti rawat inap, injeksi, atau prosedur lainnya. Tanda tangan ini menunjukkan bahwa risiko dan manfaat tindakan telah dijelaskan dan dipahami sepenuhnya.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    INFORMED CONSENT

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Lembar ini digunakan untuk mendapatkan persetujuan pasien atau keluarganya sebelum melakukan tindakan medis tertentu. Formulir ini meminta informasi pasien dan tanda tangan dari keluarga yang menyetujui atau menolak tindakan medis seperti rawat inap, injeksi, atau prosedur lainnya. Tanda tangan ini menunjukkan bahwa risiko dan manfaat tindakan telah dijelaskan dan dipahami sepenuhnya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    13 tayangan1 halaman

    Informed Consent

    Diunggah oleh

    Nero Black
    Lembar ini digunakan untuk mendapatkan persetujuan pasien atau keluarganya sebelum melakukan tindakan medis tertentu. Formulir ini meminta informasi pasien dan tanda tangan dari keluarga yang menyetujui atau menolak tindakan medis seperti rawat inap, injeksi, atau prosedur lainnya. Tanda tangan ini menunjukkan bahwa risiko dan manfaat tindakan telah dijelaskan dan dipahami sepenuhnya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    LEMBAR INFORMED CONSENT

    No. Rekam Medis :

    SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS


    Yang bertanda tangan di bawah ini :
    Nama : .......................................................................................................................
    Umur : ........................................ Tahun (L / P )
    Alamat : ....................................................................................................Hubungan
    keluarga dengan pasien : ..........................................................................................
    Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya *Menyetujui / Menolak untuk dilakukan :
    Tindakan Medis ☐ Rawat Inap 
    ☐ Nebulizer
    ☐ Injeksi
    ☐ Pemasangan Kateter  
    ☐ Pemasangan NGT 
    ☐ Laboratorium
    ☐ Rawat Gabungan atau Konsultasi 
    ☐ Rujuk
    ☐ Pemasangan Oksigen
    ☐ Pemasangan Infus
    ☐ Rawat luka/insisi
    ☐ Jahit luka/Heacting
    Terhadap pasien : 
    Nama :
    ………………....................................................................................................Umur : .
    ........................................ Tahun (L / P )
    Alamat : .......................................................................................................................
    Diagnosa : ...................................................................................................................
    Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran setelah mendapatkan penjelasan
    sepenuhnya oleh Dokter / Perawat / Bidan tentang sifat dan tujuan tindakan tersebut
    sertakemungkinan timbulnya akibat-akibat dari pemberian tindakan tersebut diatas
    yang telah saya mengerti sepenuhnya.

    Sukarema,……………………….2022
    Petugas Yang memberikan pernyataan

    ( ) ( )

    Anda mungkin juga menyukai