KLINIK Dr DESTIATI TANIUS

Jl. Raya Rambay No. 26 Cisaat Sukabumi 43152

Telp. (0266) 211700 email: apotekrambaybpjs@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya,

Nama :………………………………………………… Umur :…………………..…tahun,L/P

Pekerjaan :…………………………………………………………………………. No. BPJS/KTP :………………………………

Alamat :..................................................................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan………………………………………………...

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya,

Nama :………………………………………………… Umur :…………………..…tahun,L/P

Pekerjaan :…………………………………………………………………………. No. BPJS/KTP :………………………………

Alamat :..................................................................................................................................................................................

Hubungan dengan pasien : Pasien sendiri/Suami/Istri/Anak/Ayah/Ibu/Lain-lain :…………………..

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagai mana telah di jelaskan
seperti seperti di atas kkepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga
menyadari bahwa oleh karena itu ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa

Sukabumi,…………………………………..Pukul…………………WIB

Yang Menyatakan Saksi

(……………………………………………..) (………………………………..) (………………………………….)