PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

UPTD BLUD PUSKESMAS SUKAMULYA

Jln. Raya Panjalu No. 24 Sukamulya Cihaurbeuti Tlp. (0265) 7526615
E-mail : pkm_sukamulya@yahoo.com

Kode Pos 46262

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................................
Umur : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
.................................................................................

No. Informasi Keterangan

1. Diagnosa

2. Cara Tindakan

3. Tujuan Tindakan

4. Alternatif Tindakan

5. Resiko

6. Komplikasi

7. Prognosa

8. Perkiraan Biaya

Hubungan dengan pasien : .................................................................................

Bukti diri : .................................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan

tindakan medis berupa ..........................................................................................................
terhadap diri saya sendiri / istri / suami / orang tua / anak / saudara dengan:

Nama : .................................................................................
Umur : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
.................................................................................
Bukti diri : .................................................................................
No RM : .................................................................................

Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai dan
sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien seperti yang sudah dijelaskan oleh dokter /
petugas paramedis / bidan dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian surat persetujuan ini dibuat tanpa ada unsur paksaan oleh siapapun untuk dapat
digunakan sebagaiamana mestinya.

Sukamulya, ................................
Petugas Pelaksana Saksi Yang Memberi Persetujuan

( ......................................... ) ( ......................................... ) ( ......................................... )

 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
UPTD BLUD PUSKESMAS SUKAMULYA
Jln. Raya Panjalu No. 24 Sukamulya Cihaurbeuti Tlp. (0265) 7526615
E-mail : pkm_sukamulya@yahoo.com

Kode Pos 46262

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................................
Umur : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
.................................................................................
Telp : .................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/orang tua/suami/istri/anak/wali dari:

Nama : .................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................
Umur : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
.................................................................................
Diagnosa : .................................................................................

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, maka kami menolak untuk dirujuk
ke ............................................................................................................................................
.....
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami
tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran Tidak Ada Paksaan dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamulya, ......................... 20....

Pukul: .................................. WIB

Yang Memberi Penjelasan Penderita Keluarga/Saksi

( ....................................) ( ....................................) ( ....................................)