PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP CILIMUS UPTD PUSKESMAS DTP CILIMUS
Jl. Raya Cilimus No. 172 Desa Cilimus Kuningan Telp (0232) 614403 Jl. Raya Cilimus No. 172 Desa Cilimus Kuningan Telp (0232) 614403
e-mail : pkm_cilimus@yahoo.co.id Kode Pos 45556 e-mail : pkm_cilimus@yahoo.co.id Kode Pos 45556

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

No: ............................................................. No: .............................................................

Dengan ini menerangkan bahwa : Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ................................................................ Nama : ................................................................

Umur : ................................................................ Umur : ................................................................
Alamat : ................................................................ Alamat : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................ Pekerjaan : ................................................................

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan sakit dan perlu Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan sakit dan perlu
mendapat istirahat selama ............... (.................) hari mendapat istirahat selama ............... (.................) hari
Mulai tanggal ................................. s/d ................................ 20..... Mulai tanggal ................................. s/d ................................ 20.....
Demikian harap maklum. Demikian harap maklum.

Cilimus, ................................ 20..... Cilimus, ................................ 20.....

(......................................................) (......................................................)