Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBALONG
Jl. Karangnunggal No. 204  (0265) 566021 Kec. Cibalong Kab. Tasikmalaya

No : ........................................

SURAT KETERANGAN SEHAT


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..........................................................................................................
Umur : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Alamat : Kp : ............................................ Desa : ..........................................
Kec : .......................................... Kab : ............................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang kami lakukan pada hari ini, orang yang bersangkutan ternyata
cukup/tidak/sehat untuk ..............................................................................................................................

TB : ..................... cm T : ...................... MmHg Buta Warna : ...................................


BB : ..................... kg R : ...................... X/Mnt

Cibalong, ......................................... 20.....


Pemeriksa,

( .................................................. )

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBALONG
Jl. Karangnunggal No. 204  (0265) 566021 Kec. Cibalong Kab. Tasikmalaya

No : ........................................

SURAT KETERANGAN SEHAT


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..........................................................................................................
Umur : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Alamat : Kp : ............................................ Desa : ..........................................
Kec : .......................................... Kab : ............................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang kami lakukan pada hari ini, orang yang bersangkutan ternyata
cukup/tidak/sehat untuk ..............................................................................................................................

TB : ..................... cm T : ...................... MmHg Buta Warna : ...................................


BB : ..................... kg R : ...................... X/Mnt

Cibalong, ......................................... 20.....


Pemeriksa,

( .................................................. )
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBALONG
Jl. Karangnunggal No. 204  (0265) 566021 Kec. Cibalong Kab. Tasikmalaya

No : ........................................

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ..........................................................................................................
Jenis Kelamin : L/P
Umur : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Alamat : Kp : ............................................ Desa : ..........................................
Kec : .......................................... Kab : ............................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang kami lakukan pada hari ini, orang yang bersangkutan tersebut
dinyatakan menderita sakit ............................................, karena itu harus istirahat selama .................
hari terhitung mulai tanggal ............................................... s/d tanggal ......................................................

Cibalong, ......................................... 20.....


Pemeriksa,

( .................................................. )

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBALONG
Jl. Karangnunggal No. 204  (0265) 566021 Kec. Cibalong Kab. Tasikmalaya

No : ........................................

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ..........................................................................................................
Jenis Kelamin : L/P
Umur : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Alamat : Kp : ............................................ Desa : ..........................................
Kec : .......................................... Kab : ............................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang kami lakukan pada hari ini, orang yang bersangkutan tersebut
dinyatakan menderita sakit ............................................, karena itu harus istirahat selama .................
hari terhitung mulai tanggal ............................................... s/d tanggal ......................................................

Cibalong, ......................................... 20.....


Pemeriksa,

( .................................................. )

Anda mungkin juga menyukai