DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBALONG
Jl. Karangnunggal No. 204 (0265) 566021 Kec. Cibalong Kab. Tasikmalaya
No : ........................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang kami lakukan pada hari ini, orang yang bersangkutan ternyata
cukup/tidak/sehat untuk ..............................................................................................................................
( .................................................. )
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No : ........................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang kami lakukan pada hari ini, orang yang bersangkutan ternyata
cukup/tidak/sehat untuk ..............................................................................................................................
( .................................................. )
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBALONG
Jl. Karangnunggal No. 204 (0265) 566021 Kec. Cibalong Kab. Tasikmalaya
No : ........................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang kami lakukan pada hari ini, orang yang bersangkutan tersebut
dinyatakan menderita sakit ............................................, karena itu harus istirahat selama .................
hari terhitung mulai tanggal ............................................... s/d tanggal ......................................................
( .................................................. )
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No : ........................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang kami lakukan pada hari ini, orang yang bersangkutan tersebut
dinyatakan menderita sakit ............................................, karena itu harus istirahat selama .................
hari terhitung mulai tanggal ............................................... s/d tanggal ......................................................
( .................................................. )