SURAT PERNYATAAN

ANGGOTA BARU PALANG MERAH REMAJA (PMR) WIRA

SMK NEGERI 9 GARUT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Kelas :
7. Nama Orang Tua :
a. Ayah :
b. Ibu :
8. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah :
b. Ibu :
9. Agama Orang Tua :
a. Ayah :
b. Ibu :
10. Nama Wali :
11. Pekerjaan Wali :
12. Hubungan Keluarga Dengan Wali :
13. Alamat orang Tua / Wali :
14. Agama Wali :
15. Nomor Telepon / Handphone :

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi Anggota PALANG MERAH REMAJA ( PMR ), yaitu :

1. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler PMR dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga, sekolah dan eskul PMR
3. Wajib hadir setiap latihan rutin PMR , yaitu hari ………………………………………….
4. Sanggup mematuhi peraturan – peraturan yang sudah ditentukan oleh eskul PMR
5. Apabila saya tidak mematuhi peraturan – peraturan yang sudah di tentukan oleh eskul PMR, maka saya sanggup
menerima sangsi , yaitu :
a. Peringatan
b. Teguran
c. Diberikan surat peringatan
d. Diberikan panggilan orang tua
e. Ditindak tegas

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dengan penuh tanggung jawab, tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta sudah disetujui oleh orang tua / Wali.
Dan berlaku sejak ditanda tanganinya surat pernyataan ini

Mengetahui Garut, Juli 2014,

Orang Tua / Wali Calon Peserta Didik Calon Anggota Baru,

(……………………………………) (……………………………………)
NIS.
 FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA BARU PALANG MERAH REMAJA (PMR) WIRA
SMK NEGERI 9 GARUT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Golongan Darah :
6. Agama :
7. Kelas :
8. Program Keahlian :
9. Alamat :
10. Nomor Telepon / Handphone :
11. Email :

Dengan ini menyatakan ingin menjadi anggota Palang Merah Remaja

Mengetahui Garut, Juli 2014,

Orang Tua / Wali Calon Peserta Didik Calon Anggota Baru,

(……………………………………) (……………………………………)
NIS.

Note : formulir bisa di ambil di pengurus