PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM

Jln. K. H. Khoer Afandi No. 121 Kel. Kotabaru Kec. Cibeureum
Telp. (0265) 7522841 E-mail: pkm.cibeureum@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46196

SURAT PERMOHONAN
PEMINJAMAN REKAM MEDIS EKSTERNAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Pangkat : ..................................................................................................................
Institusi : ..................................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Rekam Medis untuk
keperluan...........................................................................................................................
Jumlah Rekam Medis : ....... (................) berkas
Lama Peminjaman : ....... (................) hari
Rekam Medis a/n : .............................................................................................
Bersama ini kami melampirkan syarat-syarat sebagai berikut:
Fotocopy KTP
Surat keterangan dari Dinas / Institusi (Asli)
Surat persetujuan pasien
Demikian surat permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tasikmalaya, .......................20..

Mengetahui / menyetujui Pemohon

Kepala UPTD Puskesmas Cibeureum

drg. Titin Hajari (..................................)

NIP. 19771122 200312 2 006

Catatan : - Rekam Medis tidak boleh difoto / difotocopy

- Rekam Medis tidak boleh dibawa keluar gedung Puskesmas
- Rekam Medis dijaga tidak boleh sampai rusak