PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM

Jl. KH. Khoer Afandi No. 121 Kel. Kotabaru
Telp : (0265) – 7522841
Email:pkm.cibeureum@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46196

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM

Nomor: 445.4/Kep.... /CBR/2019

TENTANG
SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM

Menimbang : a. Bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang

berkualitas di puskesmas, diperlukan penulisan rekam
medis yang sesuai standar;
b. Bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam
medik yang sesuai standar perlu adanya pembatasan
akses kepada petugas maupun karyasiswa, hak akses
mempertimbangkan terhadap kerahasiaan dan
keamanan informasi, ketentuan keabsahan tiap pasien
mempunyai satu rekam medik dan metode identifikasi
c.B bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,
perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas
Susunan Baru tentang pengelolaan rekam medik
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013
Tentang Penyelenggaraan Rekam Medik;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cibeureum tentang

Pengelolaan Rekam Medik yang digunakan dalam rekam
medik
KESATU : Menentukan akses terhadap rekam medik dalam
mempertimbangkan tingkat keamanan dan kerahasiaan
KEDUA : Menentukan keharusan setiap pasien mempunyai satu
rekam medik.
KETIGA : Menentukan metode identifikasi pasien ,

KEEMPAT : Menentukan sistem pengkodean penyimpanan dan

dokumentasi rekam medik.

KELIMA : Menentukan isi rekam medik yang mencakup diagnosis,

pengobatan, hasil pengobatan dan kontunuitas asuhan
yang diberikan.

KEENAM : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Tasikmalaya
pada tanggal 1 Desember 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS
CIBEUREUM,

Titin Hajari, drg

NIP. 19771122 200312 2 006
 LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM
NOMOR: 440/KEP.151 /CBR/2019
TENTANG : PENGELOLAAN REKAM
MEDIK

1. Akses dan Kerahasiaan Rekam Medik

1) Akses Rekam Medik
Untuk menjamin kerahasiaan rekam medik pasien, perlu ditentukan
identifikasi akses internal dan eksternal.
NO Akses Internal Akses Eksternal
1. Dokter/dokter Gigi Kepolisian
2. Bidan/Perawat Instansi Pendidikan
3. Apoteker/Asisten Instansi Kedinasan
Apoteker
4. Sanitarian/Penyuluh Asuransi
Kesehatan
5. Nutrisionis
6. Perekam medis
7. Analis kesehatan

PIHAK EKSTERNAL
Pihak-pihak yang berkepentingan dengan izin kepala puskesmas untuk
proses penelitian dengan tidak memberikan informasi ke pihak lain dan
harus menggunakan inisial identitas sosial jika informasi hasil penelitian
akan digunakan untuk kepentingan umum dan Pihak pengadilan atas
izin kepala Puskesmas untuk meminjam dalam rangka penyelesaian
hukum.
2) Kerahasiaan Rekam Medik
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapt dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan pasien.
b. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum atau perintah pengadilan.
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan.
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien. Dengan syarat harus dilakukan
secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
2. Kerahasiaan dan keamanan informasi pasien dalam rekam medis
mewajibkan agar satu orang pasien mempunyai satu rekam medis.
3. Identifikasi pasien
Identifikasi pasien yang dilaksanakan di UPTD Puskesmas Cibeureum
menggunakan minimal menggunakan dua cara identifikasi yang relatif
tidak berubah. Metode identifikasi sebagaimana yang dimaksud mencakup
penggalian informasi mengenai identitas pasien, jenis pelayanan klinis yang
dituju pasien dan tenaga kesehatan yang dikehendaki pasien untuk
memberikan perawatan dan pengobatan.
4. Sistem Pengkodean dan Penyimpanan Rekam medik
1) Sistem Pengkodean
Sistem pengkodean yang digunakan di UPTD Puskesmas Cibeureum
dengan menggunakan kode desa/wilayah.
 Yang dimaksud di atas adalah seperti yang tercantum dalam tabel
berikut:
a. Kode Wilayah

NO NAMA DESA/WILAYAH KODE WILAYAH

1 Kersanegara 01
2 Setiajaya 02
3 Setiaratu 03
4. Setianagara 04
5. Kotabaru 05
6. Ciherang 06
7. Awipari 07
8. Ciakar 08
9. Margabakti 09
10. Luar wilayah 10

b. Sistem Pengkodean/Penomoran
Sistem Pengkodean rekam medik sebagaimana berikut:
00-000000-00
1 2 3
Keterangan :
Dua digit pertama merupakan kode wilayah asal pasien, enam digit kedua
merupakan nomor urut rekam medis pasien dengan menggunakan sistem
penomoran langsung dari bank nomor rekam medis yang ada di ms.excel,
dan dua digit terakhir merupakan nomor urut keluarga.

2) Sistem Penyimpanan
a. Rekam medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan
nomor rekam medik. Sistem penjajarannya menggunakan sistem TDF
(Terminal Digit Filing).
b. Rekam medis di simpan di ruang tertutup menggunakan rak yang
terdiri dari beberapa section, 1 section berisi 150 berkas Rekam
Medis.
3) Dokumentasi Rekam Medik
a. Pasien yang terdaftar di UPTD Puskesmas Cibeureum di entry ke
register kunjungan pasien di ms.excel di dalam buku pendaftaran
pasien sesuai tanggal kunjungan pasien.
b. Penomoran dilakukan sesuai dengan nomor indeks pasien dan sesuai
kode wilayah.
5. Isi Rekam Medis
Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik
sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik
pasien.
1) ISI REKAM MEDIK RAWAT JALAN
a) Identitas Pasien
b) Form Kajian Awal
c) Form Pengkajian Rawat Jalan
d) Form Pengkajian Kesehatan Gigi dan Mulut
e) Form Hasil Pemeriksaan Laboratorium
f) Form Rujuk Internal
2) ISI REKAM MEDIK RAWAT INAP
3) ISI REKAM MEDIK IGD
4) ISI REKAM MEDIK PONED

Tasikmalaya,

UPTD Puskesmas Cibeureum

Titin Hajari. drg

NIP. 19771122 200312 2 006