Anda di halaman 1dari 1

Form Peminjaman

Berkas Rekam Medis

Nama :…………………………………………………………………………..
No. Rekam Medis :…………………………………………………………………………..
Keperluan :…………………………………………………………………………..
..…………………………………………..……………………………..
Nama Peminjam :…………………………………………………………………………..
Tanggal Pinjam :…………………………………………………………………………..

Peminjam Mengetahui Menyetujui

( ) ( ) ( )
Ka. Unit / Ruang Rekam Medis

Form Peminjaman
Berkas Rekam Medis

Nama :…………………………………………………………………………..
No. Rekam Medis :…………………………………………………………………………..
Keperluan :…………………………………………………………………………..
..…………………………………………..……………………………..
Nama Peminjam :…………………………………………………………………………..
Tanggal Pinjam :…………………………………………………………………………..

Peminjam Mengetahui Menyetujui

( ) ( ) ( )
Ka. Unit / Ruang Rekam Medis

Anda mungkin juga menyukai