PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

FRM.4.1/Juni 2015
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU
JalanRumahSakitBaru No. 2 Palabuhanratu
Telpon/Fax. (0266) 432081, 432082
E-mail :rsudpalabuhanratu.com

PERSETUJUAN UMUM /GENERAL CONSENT bpjs kesehatan / jamkesda, perusahaan atau lembaga
pemerintah.
PASIEN DAN ATAU WALI DIMINTA MEMBACA, MEMAHAMI, Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan saya kepada anggota keluarga saya kepada :
Yang bertandatangan dibawah ini : 1. ...........................................................................
Nama : 2. ...........................................................................
3. ...........................................................................
TanggalLahir : IV. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Alamat : Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam
keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan
No Telp : medis dan rencana pengobatan.
Saya mendapat informasi tentang
Selaku pasien PPK_BLUD RSUD PALABUHANRATU, dengan ini
“HakdanTanggungjawabPasien” di Rumah Sakit Umum Daerah
menyatakan persetujuan:
Palabuhanratu melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh
petugas.
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang
V. INFORMASI RAWAT INAP
membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan dokter dan
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang
professional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur
diberlakukan oleh rumah sakit dan saya beserta keluarga
diagnostic dan untuk memberikan pengobatan medis seperti
bersedia untuk mematuhinya termasuk akan mematuhi jam
yang diperlukan dalam penilaian professional mereka. Prosedur
berkunjung pasien sesuai aturan di rumah sakit.
diagnostic dan perawatan medis termasuk tetapi tidak terbatas
Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk
pada electrocardiogram, x-ray, test darah, terapi fisik dan
memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh rumah
pemberianobat.
sakit, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan
2. Saya sadar bahwa praktek kedokteran dan bedah bukanlah ilmu
siapapun yang akan mengunjungi saya di luar jam berkunjung
pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil
bersedia untuk dimintai / diperiksa identitasnya.
apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun
Saya beserta keluarga bersedia dirawat dengan fasilitas
yang dilakukan kepada saya.
ruang perawatan yang tersedia di RSUD Palabuhanratu.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang
VI. INFORMASI BIAYA
pengobatan yang diusulkan (termasuk identitas setiap orang
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya
yang memberikan / mengamati pengobatan) setiap hari.
tindakan yang dijelaskan oleh petugas rumah sakit.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak
untuk persetujuan atau menolak persetujuan, untuk setiap
VII. PERSETUJUAN SECARA UMUM
prosedur terapi.
Saya dengan penuh kesadaran akan mentaati segala peraturan
c. Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis rumah
baik administrasi dan tindakan medis yang berlaku di rumah
sakit yang bukan karyawan tetapi staf tamu yang telah
sakit.
diberikan hak untuk menggunakan fasilitas untuk
perawatan dan pengobatan pasien mereka. TANDA TANGAN

II. BARANG - BARANG MILIK PASIEN Dengan tandatangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa
saya telah membaca dan memahami item pada Persetujuan
Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak Umum / General Consent
bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang milik
saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-
barang berharga yang saya miliki termasuk namun tidak terbatas
pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone atau
barang lainnya. Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat Tanda Tangan dan Nama
menitipkan barang-barang saya kepada rumah sakit. (Wali jika pasien< 18 th)
Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu /
menitipkan pada rumah sakit jika saya memiliki gigi palsu,
kacamata, lensa kontak, prosthetic atau barang lainnya yang saya
butuhkan untuk diamankan.
Tanda Tangan dan Nama
III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya Saksi
termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil diagnostic
yang akan digunakan untuk perawatan medis, PPK_BLUD
RSU PALABUHANRATU akan menjamin kerahasiannya.
Saya memberikan wewenang kepada rumah sakit untuk
melakukan informasi tentang diagnostic, hasil pelayanan dan
pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi /