PEMERINTAH KOTA BATU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BEJI
JL. Ir. Soekarno No.30 Beji Kec. Junrejo Kota Batu (65326)
Telp.(0341)592374 e-Mail : bejipuskesmas@gmail.com

BERITA ACARA PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS INAKTIF

TAHUN 2020
PUSKESMAS BEJI

Sehubungan dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Beji No

440/8.31/422.102.02/2016 tentang Sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis di Puskesmas Beji , dengan ini menerangkan :

1. Bahwa Dalam rangka pemusnahan dokuman Puskesmas berupa Rekam

medis telah dibentuk tim Pemusnahan Rekam Medis Puskesmas Beji
yang mempunyai tugas untuk melaksanakan pemusnahan Rekam Medis
sebagaimana petunjuk dan ketentuan yang berlaku.
2. Bahwa pelaksanaan pemusnahan tersebut berdasarkan dan mengacu
pada Surat Edaran Dirjen.Yanmed. No.HK.00.06.1.5.01160 tanggal 21
Maret 1995 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis
dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit.

Atas dasar tersebut diatas, Tim Pemusnahan Berkas Rekam Medis

Puskesmas Beji telah melakukan pemusnahan berkas rekam medis inaktif
tahun 2020 sebanyak ……. berkas.

1. PELAKSANAAN
Hari : Sabtu
Tanggal : 20 Agustus 2017
Waktu : 08.00 – 16.00 WIB
Lokasi : Puskesmas Beji
Ketua : dr. Iva Parsetyaningsih
Tata Usaha : Nur Wita R
Pelaksana : Dewi Listriana
Darmawan Titania K
Rahman Sugeng A
Kristyo
2. TATA CARA
1. Memilih berkas rekam medis inaktif tahun 2017 yang sudah
memasuki masa simpan in aktif 2 tahun.
2. Menilai rekam medis yang masih bernilai guna dan yang tidak
bernilai guna.
3. Menyimpan lembaran lembaran penting dari berkas rekam medis
yang tidak dimusnahkan di ruang penyimpanan rekam medis .
4. Berkas rekam medis yang tidak bernilai guna dibakar.
5. Tim pemusnah berkas rekam medis mengawasi pembakaran
sampai selesai
6. Daftar berkas rekam medis yang dimusnahkan terlampir.

Batu, 19 Desember 2020

Tata Usaha Ketua

Nurwita Ratna W,S.Sos dr. Iva Parsetyaningsih

NIP. 19780916 200501 2 011 NIP. 19840711 200903 2 007

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Beji

dr. Muhammad Mufid

NIP. 19760521 200701 1 013