PEMERINTAH KOTA BATU

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS BEJI

JL. Ir. Soekarno No.30 Beji Kec. Junrejo Kota Batu (65326)
Telp.(0341)592374e-Mail : beji@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BEJI

Nomor : 440/7.01/422.107.02/2022

TENTANG
PERUBAHAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BEJI
NO. 440/7.01/422.102.02/2016 TENTANG PELAYANAN KLINIS
DI UPT PUSKESMAS BEJI

KEPALA UPT PUSKESMAS BEJI ,

Mengingat : a. bahwa pelayanan klinis di UPT Puskesmas Beji

dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien;
b. bahwa pelayanan klinis UPT Puskesmas Beji perlu
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa pelayanan klinis UPT Puskesmas Beji
dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang
undangan yang berlaku;
d. bahwa pelayanan klinis yang berlaku di UPT Puskesmas
Beji harus mengikuti perkembangan saat ini;
e. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis sebagaimana
dimaksud pada huruf a, b, c dan d, maka perlu disusun
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Beji tentang
Perubahan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Beji
No. 440/7.01/422.102.02/2016 Tentang Pelayanan
Klinis Di UPT Puskesmas Beji.

Menimbang : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Undang – Undang Nomor 38 tahun 2014 tentang
Keperawatan;
3. Undang-undang No 4 Tahun 2019 tentang Kebidanan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis
5. Peraturan Menteri Kesehatan  Nomor
411/Menkes/Per/III/2010 Tentang Laboratorium Klinik
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 Tahun 2015, Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, Dan Tempat
Praktek Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016
Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Di Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
10 Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
. HK. 02.02/MENKES/62 tahun 2015 Tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi;
Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Hk.01.07/Menkes/1186/2022 Tentang Panduan
. Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERUBAHAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS BEJI NO. 440/7.01/422.102.02/2020
TENTANG PELAYANAN KLINIS DI UPT PUSKESMAS BEJI

KESATU : Pelayanan klinis di UPT Puskesmas Beji dilaksanakan sesuai

kebutuhan pasien dengan memperhatikan mutu dan
keselamaatan pasien.

KEDUA : Pelayanan klinis di UPT Puskesmas Beji dilaksanakan sesuai

dengan peraturan perundang undangan yang berlaku saat
ini.
KETIGA :
Kebijakan pelayanan klinis di UPT Puskesmas Beji
sebagaimana dimaksud dalam diktum PERTAMA dijelaskan
dalam Lampiran yang tidak terlepas dari Surat Keputusan ini.
KEEMPAT : Dengan berlakunya Surat Keputusan ini, maka Surat
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Beji
No. 440/7.01/422.102.02/2016 Tentang Pelayanan Klinis Di
UPT Puskesmas Beji dinyatakan tidak berlaku.

KELIMA : Semua dokumen yang menggunakan Surat Keputusan

Kepala UPT Puskesmas Beji No. 440/7.01/422.102.02/2016
Tentang Pelayanan Klinis Di UPT Puskesmas Beji dinyatakan
dicabut dan tidak berlaku.

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Batu
Pada tanggal : 13 Juni 2022

KEPALA UPT PUSKESMASBEJI,

MUHAMMAD MUFID
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BEJI
NOMOR : 440/7.01/422.102.02/2022

TANGGAL : 13 JUNI 2022

TENTANG : PERUBAHAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA

UPT PUSKESMAS BEJI NOMOR
440/7.01/422.102.02/2016 PELAYANAN
KLINIS DI UPT PUSKESMAS BEJI

PELAYANAN KLINIS
DI UPT PUSKESMAS BEJI

A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Petugas wajib meminta persetujuan umum atau general consent pada
pasien/ keluarga pasien pada saat pasien pertama kali datang
2. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas yang
meliputi pendaftaran pasien rawat jalan, pendaftaran pasien
emergency, dan pendaftaran pasien persalinan
3. Selama proses pendaftaran petugas dan pasien/ keluarga pasien harus
patuh terhadap protokol kesehatan untuk meminimalisir terjadinya
transmisi infeksi
4. Adanya barrier antara petugas dan pasien yang mendaftar
5. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi
kriteria sebagai berikut minimal berpendidikan D3 Rekam Medis
6. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
7. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara
identifikasi sebagai berikut: nama pasien, tanggal lahir pasien,
alamat/tempat tinggal, dan nomor rekam medis
8. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia, alur pelayanan
dan informasi lain yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif,
jenis pelayanan, dan informasi tentang kerjasama dengan fasilitas
kesehatan yang lain harus dapat disediakan di tempat pendaftaran
9. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses
pelayanan yang dimulai dari pendaftaran
10. Hak-hak pasien meliputi:
a. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi
 b. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar operasional prosedur
c. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya
d. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya
e. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
f. Didampingi keluarga saat dalam keadaan kritis
g. Berhak memilih tenaga kesehatan (apabila memungkinkan)
11. Kewajiban pasien meliputi:
a. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya
b. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi
c. Mematuhi ketentuan yang berlaku di UPT Puskesmas Beji
d. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai aturan
yang berlaku
12. Hak dan kewajiban petugas diantaranya
Hak Petugas :
a. Mendapat perlindungan hukum
b. Bekerja sesuai standar profesi
c. Mendapat informasi selengkapnya dari pasien dan atau
keluarga untuk kepentingan pengobatannya
d. Menolak permintaan dari pasien dan atau keluarganya yang
tidak sesuai prosedur
e. Mendapat imbalan jasa pelayanan sesuai dengan peraturan
yang berlaku

Kewajiban Petugas :
a. Mematuhi undang-undang kode etik sesuai dengan status
kepegawaiannya
b. Memberikan pelayanan sesuai standar profesi
c. Memberikan informasi secara lengkap kepada pasien
tentang penyakitnya
d. Melindungi hak-hak pasien
e. Memegang teguh rahasia jabatan
 13. Untuk tindakan yang khusus diperlukan persetujuan tindakan medis
(inform consent)
14. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib
diidentifikasi dan ditindak lanjuti
15. Skrinning visual dilakukan pada saat pendaftaran rawat jalan untuk
menentukan prioritas layanan pada pasien
16. Dalam menentukan rencana layanan klinis petugas harus melibatkan
pasien/ keluarga pasien

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna pada saat pasien pertama kali
datang
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian
kebidanan, dan kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan
kebutuhan
3. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten melakukan
pengkajian klinis mengacu standar profesi dan standar asuhan.
4. Dalam keadaan tenaga yang kompeten tidak tersedia petugas dapat
diberikan surat pendelegasian wewenang sesuai dengan batas
kewenangannya
5. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan
6. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya
pengulangan yang tidak perlu
7. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi
kesehatan lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis
8. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP
9. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam
pelayanan
10. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga
kesehatan profesional yang kompeten
11. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus
tersedia
12. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan
dengan peralatan dan tempat yang memadai
13. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan
petugas
14. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur
klinis yang dibakukan
15. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana
layanan, dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam
tim layanan yang terpadu
16. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan pasien
17. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien
18. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
memperhatikan efisiensi sumber daya
19. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus
diidentifikasi.
20. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien
21. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
22. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
23. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam
rekam medis
24. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam
medis
25. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada
pasien sebelum mendapatkan persetujuan
26. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak
lanjut
27. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut
28. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur
pelayanan kasus berisiko tinggi
29. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya
infeksi harus ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal)
30. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur
pemberian obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur
aseptik.
31. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan
indikator yang jelas
32. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian
layanan.
33. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan
ditindak lanjuti
34. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
 35. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian
obat/tindakan, sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus
dijamin kesinambungannya
36. Pasien berhak untuk menolak pengobatan
37. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain
38. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan
dipandu oleh prosedur yang baku.
39. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan
informasi tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari
keputusan, dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan
tersebut
40. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai
dengan rencana layanan

C. PELAYANAN GAWAT DARURAT

1. Pasien gawat darurat diidentifkasi dengan proses triase sesuai dengan
ketentuan dan prosedur yang berlaku
2. Prinsip triase diperlukan dalam menentukan prioritas pelayanan pasien
gawat darurat yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul
3. Pasien gawat darurat harus distabilkan terlebih dahulu sebelum
ditangani lebih lanjut/ dirujuk
4. Dalam pelayanan pasien gawat darurat harus memperhatikan prinsip
pencegahan dan penularan infeksi serta keselamatan pasien

D. PELAKSANAAN ANESTESI DAN PEMBEDAHAN

1. Pelayanan anestesi di UPT Puskesmas Beji adalah anestesi lokal
dengan menggunakan lidocain 2% dan etil klorida
2. Pelayanan pembedahan yang dapat dilakukan di UPT Puskesmas Beji
adalah bedah minor
3. Pelaksanaan anestesi yang dilakukan harus sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang berlaku
4. Pembedahan minor yang dapat dilayani di UPT Puskesmas Beji:
Ruang Tindakan
a. Eksisi Clavus
b. Ekstrasi kuku
c. Incisi Abses
d. Jahit luka
 Ruang KIA/KB :
a. Pasang implant
b. Aff Implant

Ruang Gigi
Ekstraksi gigi

5. Tindakan pelayanan anestesi dan pembedahan minor harus dipantau dan

dimonitor serta di catat dalam rekam medis lengkap dengan status
lokalis

E. PEMULANGAN PASIEN
1. Pemulangan pasien dapat dilakukan pada pasien emergency dan pasien
kebidanan
2. Yang berhak memulangkan pasien adalah dokter penanggung jawab
pelayanan
3. Kriteria pasien pulang adalah :
a. Pasien dinyatakan sembuh dan diperbolehkan pulang oleh dokter
pemeriksa
b. Pasien meminta pulang paksa dan telah menandatangani surat
persetujuan pulang paksa
4. Dalam pemulangan pasien emergency dan persalinan petugas harus
melengkapi resume medis klinis

F. RENCANA RUJUKAN
1. Jika kebutuhan pasien akan pelayanan tidak dapat dipenuhi maka
pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi
2. Pemberian rujukan pasien harus dengan pengisian persetujuan
rujukan/ inform consent
3. Proses rujukan diatur dengan kebijakan dan prosedur yang berlaku
4. Rujukan pasien di UPT Puskesmas Beji meliputi rujukan rawat jalan,
rujukan emergency, dan rujukan persalinan
5. Dalam melakukan rujukan emergency dan rujukan persalinan harus
dilakukan stabilisasi pasien dengan sebelumnya melakukan
komunikasi dengan faskes tujuan dan dalam proses rujukan pasien
harus diantar oleh petugas yang kompeten
6. Pasien harus selalu dimonitor keadaannya dan dicatat dalam form
monitoring
7. Pada saat serah terima ditempat rujukan, petugas yang mendampingi
pasien memberikan informasi secara lengkap tentang kondisi pasien
kepada petugas penerima pasien.
8. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter
yang menangani
9. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, UPT Puskesmas Beji wajib
memberikan alternatif pelayanan
10. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
11. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan
yang telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut
12. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan

Ditetapkan di : Batu
Pada tanggal : 13 Juni 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS BEJI,

MUHAMMAD MUFID