PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOAYU
Jalan Raya Wonoayu No. 01Wonoayu 61261
Telepon. 031-8976920, 031-8976699
Email : puskwonoayu@gmail.com Website : puskesmaswonoayu.sidoarjokab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WONOAYU

NOMOR : 440/1074/438.5.2.1.18/2022

TENTANG
PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS DAN
RENCANA LAYANAN TERPADU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS WONOAYU,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin tercapainya hasil mutu pelayanan

yang sesuai harapan pasien, diperlukan pemahaman akan
hak dan kewajiban pasien baik oleh petugas pemberi
layanan klinis maupun oleh pasien dan keluarga;
b. bahwa dalam penyusunan rencana layanan klinis pasien
memiliki hak untuk dilibatkan dalam mengambil keputusan
terhadap layanan yang akan diperoleh;
c. bahwa berdasar pertimbangan butir a dan b perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Wonoayu
tentang Penyusunan Rencana Layanan Medis dan
Rencana Layanan Terpadu;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
290/Menkes/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WONOAYU

TENTANG PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS
DAN RENCANA LAYANAN TERPADU.
Kesatu : Penyusunan rencana layanan medis dan rencana layanan
terpadu, sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan
ini.
Kedua : Mewajibkan semua petugas Kesehatan untuk melibatkan
pasien dalam penyusunan rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu yang akan dilakukan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,apabila
dikemudian hari terdapat beberapa perubahan yang terkait
dalam surat keputusan ini, maka akan dilakukan
penyempurnaan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Wonoayu
Pada tanggal : 09 April 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS WONOAYU

dr. ERWIN BERTHANINGRUM

NIP. 198002102011012007
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS WONOAYU
NOMOR : 440/1074/438.5.2.1.18/2022
TENTANG : PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN
MEDIS DAN RENCANA LAYANAN
TERPADU

PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS DAN RENCANA LAYANAN

TERPADUDI UPTPUSKESMAS WONOAYU

Dalam menyusun rencana layanan klinis, pemberi layanan klinis harus :

1. Disusun dengan tahapan waktu yang jelas, mempertimbangkan risiko, dan efek
samping pengobatan
2. Melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan klinis yang akan diberikan
kepada pasien.
3. Menjelaskan tujuan layanan klinis yang akan diberikan.
4. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai penyakit yang diderita pasien.
5. Memberikan informed consent sebagai bukti tertulis telah dilakukan pelibatan
pasien dalam penyusunan rencana layanan klinis.
6. Didokumentasikan dalam rekam medis.
7. Penanganan pasien secara terpadu meliputi :
a. Penanganan pasien hipertensi
b. Penanganan pasien diabetes
c. Penanganan pasien TB
d. Penanganan pasien MH
e. Penanganan pasien Post CVA
f. Penanganan pasien IMS
g. Penanganan pasien balita gizi kurang/buruk
h. Penanganan pasien bumil dengan anemia

Ditetapkan di : Wonoayu
Pada tanggal : 09 April 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS WONOAYU

dr. ERWIN BERTHANINGRUM

NIP. 198002102011012007