PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TENGGARANG
Jalan Raya Situbondo No. 158 Telp (0332) 425528 Kode Pos 68281
Email: puskesmastenggarang@gmail.com, Website: tenggarangchc.blogspot.com
KECAMATAN TENGGARANG
BONDOWOSO

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENGGARANG

NOMOR : 440/00144A/430.9.3.6/2022
TENTANG
PELAYANAN ANESTESI LOKAL DAN TINDAKAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TENGGARANG

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan Puskesmas sesuai

Kebutuhan pasien;
b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas perlu memperhatikan mutu
dan keselamatan pasien;
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan keselamatan
pasien, maka perlu disusun kebijakan tentang Pelayanan Anestesi
Lokal dan Tindakan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik ndonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 50
2. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2020
tentang Penetapan Kedarupatan Kesehatan Masyarakat
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 tahun
2017 tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 43 tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK
02/02/MENKES/251/2015 tentang Pedoman Nasional Pelayanan
Anestesiologi dan Reanimasi;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENGGARANG
TENTANG PELAYANAN ANESTESI LOKAL DAN TINDAKAN;
Kesatu : Pelayanan Anestesi Lokal dan Tindakan sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bondowoso
Pada tanggal : 3 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS TENGGARANG,

Dr. Slamet Santoso

NIP. 19730930 200501 1 007
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS TENGGARANG
NOMOR 440/00144A/430.9.3.6/2022
TENTANG : PELAYANAN ANESTESI LOKAL
DAN TINDAKAN

STANDAR PELAYANAN ANESTESI LOKAL DAN TINDAKAN

1. Dalam pelayanan baik rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan
gawat darurat, pelayanan gigi dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan
tindakan-tindakan yang membutuhkan anestesi local. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut
harus memenuhi standard an peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta kebijakan
dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
2. Kebijakan dan prosedur memuat:
a. Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa, geriatric dan
anak atau pertimbangan khusus
b. Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
c. Persyaratan Persetujuan Khusus
d. Kualifikasi, kompetensi dan keterampilan petugas pelaksana
e. Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
f. Teknik melakuka anestesi local
g. Frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan
h. Tatalaksana pemberian bantuan resusitasi yang tepat
i. Tatalaksana terhadap komplikasi
j. Bantuan hidup dasar

3. Petugas yang memiliki kewenangan dalam pemberian anestesi local adalah Dokter Umum
dan Dokter Gigi. Apabila didapatkan kondisi keterbatasan jumlah dokter, maka anestesi
lokal dapat dilakukan oleh Perawat/Bidam yang memiliki kompetensi melakukannya dan
dilakukan dengan Pelimpahan Wewenang secara tertulis sesuai kebijakan dan prosedur
yang berlaku.

Ditetapkan di : Bondowoso
Pada tanggal : 3 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS TENGGARANG,

Dr. Slamet Santoso

NIP. 19730930 200501 1 007
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS TENGGARANG
NOMOR 440/00144A/430.9.3.6/2022
TENTANG : PELAYANAN ANESTESI LOKAL
DAN TINDAKAN

STANDAR PELAYANAN PEMBEDAHAN MINOR

 Pembedahan Minor yang dapat dilaksanakan di Puskesmas Tenggarang:

1. Eksisi Lipoma
2. Estirpasi Atheroma
3. Eksisi Papilloma
4. Eksisi dan Drainase Abses
5. Sirkumsisi
6. Pasang dan Aff Impant KB
7. Pencabutan Gigi

 Prosedur Pembedahan Minor dipayungi oleh Kebijakan berupa Surat Keputusan ini

STANDAR PELAYANAN TINDAKAN MEDIS

Tindakan Medis yang dilaksanakan di Puskesmas:

1. Pemasangan Infus Intra Vena
2. Injeksi Intra Muskuler, Intra Vena, Intra Kutan, Sub Kutan
3. Pemberian O2 nasal/masker
4. Pemasangan Kateter urethra
5. Pemasangan NGT

Ditetapkan di : Bondowoso
Pada tanggal : 3 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS TENGGARANG,

Dr. Slamet Santoso

NIP. 19730930 200501 1 007