Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIMANGGU
BADAN PELAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cimanggu Tlp : (0266) 490624
Email : pkmcimanggu@gmail.com Cimanggu kode pos 43178

SURAT KETERANGAN PULANG / KONTROL

Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Tanggal Dirawat :
Tanggal Keluiar :
Diagnosa :
Hari/tanggal kontrol :
 Keterangan Pulang :

Cimanggu,10 Nopember 2022


Dokter/Bidan Yang Memeriksa

(…………………………………..)

.......................................................................................................................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIMANGGU
BADAN PELAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cimanggu Tlp : (0266) 490624
Email : pkmcimanggu@gmail.com Cimanggu kode pos 43178

SURAT KETERANGAN PULANG / KONTROL

Nama :...............................................................
Tanggal Lahir/Umur :...............................................................
Alamat :...............................................................
Pekerjaan :...............................................................
Tanggal Dirawat :...............................................................
Tanggal Keluiar :...............................................................
Diagnosa :............................................Jam:.....WIB
Hari/tanggal kontrol :................................................................
Keterangan Pulang : Boleh Pulang/APS/Dirujuk
.

Cimanggu, ........................................
Dokter/Bidan Yang Memeriksa

(........................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIMANGGU
BADAN PELAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cimanggu Tlp : (0266) 490624
Email : pkmcimanggu@gmail.com Cimanggu kode pos 43178

LEMBAR BUKTI PELAYANAN PERSALINAN


DAN PELAYANAN NEONATAL

: ..............................
Nama ..
: .................................... Tanggal masuk
Nama Orang : ..............................
: .................................... Tangal keluar
tua/Suami ..
: .................................... Jenis kelamin
Umur : ..............................
..

RINGKASAN RIWAYAT DAN PEMERIKSAAN FISIK ( yang penting/berhubungan ) :

DIAGNOSA AWAL :

DIAGNOSA AKHIR :

JENIS PELAYANAN/TINDAKAN :

TERAPI/PENGOBATAN :

Pasien/Keluarga Pasien Sukabumi, .................................................

.................................... ............................................
Dokter/Bidan yang merawat

Anda mungkin juga menyukai