DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIMANGGU
BADAN PELAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cimanggu Tlp : (0266) 490624
Email : pkmcimanggu@gmail.com Cimanggu kode pos 43178
Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Tanggal Dirawat :
Tanggal Keluiar :
Diagnosa :
Hari/tanggal kontrol :
Keterangan Pulang :
(…………………………………..)
.......................................................................................................................................................................
Nama :...............................................................
Tanggal Lahir/Umur :...............................................................
Alamat :...............................................................
Pekerjaan :...............................................................
Tanggal Dirawat :...............................................................
Tanggal Keluiar :...............................................................
Diagnosa :............................................Jam:.....WIB
Hari/tanggal kontrol :................................................................
Keterangan Pulang : Boleh Pulang/APS/Dirujuk
.
Cimanggu, ........................................
Dokter/Bidan Yang Memeriksa
(........................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIMANGGU
BADAN PELAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cimanggu Tlp : (0266) 490624
Email : pkmcimanggu@gmail.com Cimanggu kode pos 43178
: ..............................
Nama ..
: .................................... Tanggal masuk
Nama Orang : ..............................
: .................................... Tangal keluar
tua/Suami ..
: .................................... Jenis kelamin
Umur : ..............................
..
DIAGNOSA AWAL :
DIAGNOSA AKHIR :
JENIS PELAYANAN/TINDAKAN :
TERAPI/PENGOBATAN :
.................................... ............................................
Dokter/Bidan yang merawat