Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Benar – benar sakit dan perlu istirahat selama …………… (…….) hari terhitung mulai tanggal ……………..……..
Prabugantungan.......................
Yang memeriksa
(.........................................)
RUJUKAN PUSKESMAS / DOKTER KELUARGA
Di RSU :.................................
Diagnosa :..................................................
..................................................................................................................
Salam Sejawat,.......................................