Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK

PUSKESMAS RAWAT INAP PRABUGANTUNGAN


Jl. Raya Sampai-Gunung Kencana Km 25 Kec Cileles

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :

Umur, Kelamin : Tahun, L/P

Alamat :

Pekerjaan :

Benar – benar sakit dan perlu istirahat selama …………… (…….) hari terhitung mulai tanggal ……………..……..

s.d. tanggal ……………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Prabugantungan.......................
Yang memeriksa

(.........................................)
RUJUKAN PUSKESMAS / DOKTER KELUARGA

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :.......................................


Puskesmas / Dokter keluarga :....................................... kode :..........................
Kabupaten/Kota :....................................... kode :.........................

Kepada Yth. Ts dr. Poli :.................................

Di RSU :.................................

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama :.................................................. umur :............................

No BPJS :.................................... ............ status :..........................

Diagnosa :..................................................

Telah diberikan :..................................................................................................................

..................................................................................................................

Demikian atas dan diucapkan terimakasih.

Salam Sejawat,.......................................

(dr. Rizal Wirya Kusuma)

Anda mungkin juga menyukai