FORMULIR DATA PRIBADI WARGA BELAJAR

USAHA---------------------------------------------------- *diisi menurut tema masing-masing

NAMA : ..................................................................................................
Tanggal lahir : ..................................................................................................
Tempat lahir : ..................................................................................................
Umur : ..................................................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ..................................................................................................
RT / RW : …………Desa/Dusun ……………...Kecamatan ……………
Status dalam keluarga :
1. Suami 2. Istri 3. Anak
4. Orangtua / Mertua 5. Lain-lain
Status Perkawinan :
1. Kawin 2. Tidak kawin 3. Duda / Janda
Pekerjaan :
1. Pedagang 5. Petambak 9. Pembantu Rumah Tangga
2. Nelayan 6. Buruh Tani/bangunan 10. Tidak Bekerja
3. Petani 7. Sopir Pribadi/Angkutan 11. Lain-lain
4. Peternak 8. Tukang ojek/Becak

Ketrampilan yang dimiliki : ..................................................................................................

IDENTITAS MAHASISWA

NAMA :
NIM :
Program Studi : PGSD ( Pendidikan Guru Sekolah Dasar )
Pokjar : Ngunut
Kabupaten/Kota : Tulungagung
UPBJJ – UT : Universitas Terbuka Malang
____________________,…. Oktober 2019
MAHASISWA PENGISI DATA WARGA BELAJAR

_____________________ __________________________
NIM :_________________
 DAFTAR CALON WARGA BELAJAR
PROGRAM USAHA PENINGKATAN KEMAMPUAN BOLA VOLY USIA
REMAJA

UPBJJ – UT : MASA REGISTRASI :

KABUPATEN / KOTA : TANGGAL :

No. NAMA UMUR KANCAM

1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

KEPALA UPBJJ-UT Mahasiswa

__________________________ -------------------------------
NIP . NIM : ……………………