FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

MTs SUNAN GIRI

TAHUN PELAJARAN 2023 – 2024
Sumengko, RT. 04, RW. 02, Kec. Wringinanom, Kab. Gresik, Telp (031) 99893512

SURAT PERMOHONAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Orang Tua/ Wali :....................................................................................................

Pekerjaan :...............................................................................................
Alamat :...............................................................................................

Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada MTs SUNAN GIRI Sumengko, untuk dapat
menerima anak saya :

Nama :..............................................................................................
Tempat, tanggal lahir :..............................................................................................
Alamat :..............................................................................................
Asal Sekolah :..............................................................................................

Demikian surat permohonan ini kami nuat dengan sebaik – baiknya dan tanpa ada paksaan dari
pihak lain.

Sumengko, ........................2023
Orang Tua/Wali,

(...........................................)

NB : - HARAP DI ISI DENGAN HURUF KAPITAL

 YAYASAN INSAN MANDIRI
MTs SUNAN GIRI
TAHUN PELAJARAN 2023 – 2024
Sumengko, RT. 04, RW. 02, Kec. Wringinanom, Kab. Gresik, Telp (031) 99893512

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

MTs SUNAN GIRI
I. IDENTITAS PESERTA DIDIK
Nama Lengkap :.......................................................................... No. Pendaftaran
Jenis Kelamin :.........................................................................
NIK :.........................................................................
NISN :.........................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :.........................................................................
Agama :.........................................................................
Alamat (Tempat Tinggal Sekarang) :........................................................................
Dusun :......................................RT..............RW..........
Kelurahan/Desa :.........................................................................
Kecamatan :.........................................................................
Kabupaten/Kota :.........................................................................
Provinsi :.........................................................................
Alat Transportasi Ke Sekolah : 1. Jalan Kaki 2. Motor
3. Kendaraan Umum/Angkutan
Jenis Tinggal :.........................................................................
No Telp :.........................................................................
Asal Sekolah :..........................................................................
II. DATA ASAL SEKOLAH
Asal SD/MI :……………………………………………….
Alamat Sekolah : ………………………………………………

III. DATA ORANG TUA/WALI

Nama Ayah :..........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir :..........................................................................
No. Telp :..........................................................................
Pekerjaan : 1. Tidak bekerja 2. Petani 3. Nelayan
4. Peternak 5. PNS 6. Swasta
7. Pedagang 8. Wiraswasta 9. Dll
Pendidikan : 1. Tidak Sekolah 2. SD 3. SMP 4. SMA
5. S1 6. S2 7. Dll
Penghasilan Bulanan : 1. < 1.000.000 2. < 3.000.000
3. UMR 4. Lebih dari UMR
Nama Ibu Kandung :..........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir :..........................................................................
No. Telp :..........................................................................
Pekerjaan : 1. Tidak bekerja 2. Petani 3. Nelayan
4. Peternak 5. PNS 6. Swasta
7. Pedagang 8. Wiraswasta 9. Dll
Pendidikan : 1. Tidak Sekolah 2. SD 3. SMP 4. SMA
5. S1 6. S2 7. Dll
Penghasilan Bulanan : 1. < 1.000.000 2. < 3.000.000
3. UMR 4. Lebih dari UMR
IV. DATA WALI
Nama :..........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir :..........................................................................
No. Telp :..........................................................................
Pekerjaan : 1. Tidak bekerja 2. Petani 3. Nelayan
4. Peternak 5. PNS 6. Swasta
7. Pedagang 8. Wiraswasta 9. Dll
 Pendidikan : 1. Tidak Sekolah 2. SD 3. SMP 4. SMA
5. S1 6. S2 7. Dll
Penghasilan Bulanan : 1. < 1.000.000 2. < 3.000.000
3. UMR 4. Lebih dari UMR
Hubungan Keluarga :...............................................................................

V. DATA PERIODIK
Tinggi Badan : .........................cm
Berat Badan :..........................kg
Jarak dari rumah ke Sekolah :..........................km
Waktu tempuh ke Sekolah :..........................menit
Jumlah saudara kandung :..........................orang

VI. CATATAN PRESTASI

Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggara

VII. PERSYARATAN YANG HARUS DILENGKAPI

1. Menyerahkan foto copy Ijazah dan SKHUN/Danem SD/MI sederajat masing–masing 5 lima lembar
yang terlegalisir
2. Menyerahkan pas foto hitam putih terbaru ukuran 3 X 4 cm, sebanyak 5 (lima) lembar
3. Menyerahkan foto copy KTP orang tua, KK, dan Akta Kelahiran masing – masing 5 ( lima ) lembar
4. Menyerahkan foto copy KSK 5 (lima) lembar
5. Menyerahkan foto copy NISN 5 (lima) lembar
6. Menyerahkan foto copy kartu KIP/PIP jika memiliki

Sumengko, ..............................2023
Mengetahui,
Orang tua/ Wali Siswa Calon Siswa

(.................................) (............................................)