DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

UPTD PUSKESMAS SRI BHAWONO

KECAMATAN BANDAR SRI BHAWONO
Jl. Raya Sri Bhawono Kode Pos. 34199 . 0725-660042 Email: pkmsbwono@gmail.com

REKOMENDASI JAMPERSAL
Nomor : / / PKM-2101 / /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Retno Hastuti, SKM
NIP : 19661016 198903 2 006
Jabatan : Ka.UPTD Puskesmas Sribhawono

Dengan ini memberikan REKOMENDASI kepada :

Nama : .......................................................
Nama KK : .......................................................
Umur : .......................................................
Alamat : .........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Nomor KK/SKD : ......................................................
Diagnosa : .........................................................................................................
.........................................................................................................
Untuk mendapatkan Pelayanan Kesehatan JAMPERSAL di Puskesmas/Klinik/BPM
............................................................................................................................................................
Dan sesuai dengan persyaratan sebagai berikut :
1. SKTM (Surat Keterangan Tidak Mampu) dari Kepala Desa yang telah diketahui Camat
2. Fotocopy KTP/KK atau Surat Keterangan Domisili dari Kepala Desa dan diketahui
Camat
3. Rekomendasi dari TKSK/Pendamping PKH Kecamatan
4. Fotocopy Buku KIA
5. Surat pernyataan dari pasien/KK
6. Partograf dan rujukan dari bidan desa/BPM
Demikian REKOMENDASI ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sribhawono, ............................2017
Kepala UPTD Puskesmas Sribhawono
Kabupaten Lampung Timur

Sri Retno Hastuti, SKM

NIP. 19661016 198903 2 006
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS SRI BHAWONO
KECAMATAN BANDAR SRI BHAWONO
Jl. Raya Sri Bhawono Kode Pos. 34199 . 0725-660042 Email: pkmsbwono@gmail.com

BUKTI PELAYANAN
NO :

Nama Pasien Pengguna Jampersal : ...........................................................................................

Nomor KK/SKD/KTP : ...........................................................................................
Nama Kepala Keluarga : ..........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
Keluhan/Diagnosa : ...........................................................................................
Tujuan Rujukan : ...........................................................................................
Tanggal Diberi Pelayanan : ..............................................s/d........................................
Jenis Pelayanan : 1. Rujukan
2. Pertolongan Persalinan Normal
3. Pertolongan dan Perawatan Persalinan beresiko
4. Perawatan Ibu Hamil beresiko
5. Perawatan neonatus beresiko
(coret yang tidak perlu)

........................................................2017

Pemberi Pelayanan Kesehatan Pengguna Jampersal/Pasien

(..............................................) (......................................................)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sribhawono

Sri Retno Hastuti, SKM

NIP. 19661016 198903 2 006
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS SRI BHAWONO
KECAMATAN BANDAR SRI BHAWONO
Jl. Raya Sri Bhawono Kode Pos. 34199 . 0725-660042 Email: pkmsbwono@gmail.com

CEKLIST VERIFIKASI RUJUKAN JAMPERSAL PUSKESMAS

NAMA BPM/BIDAN PUSKESMAS/BIDAN DESA/KLINIK/NAMA PUSKESMAS: SRIBHAWONO

BULAN : ...........................
KEGIATAN : PELAYANAN RUJUKAN JAMPERSAL
NO NAMA PASIEN/ PERSYARATAN ADA TDK JUMLAH KETERANGAN
TUJUAN RUJUKAN ADA DANA
NAMA : - Fc SKTM (acc
NIK: ......................... Camat,TKSK) Tanggal masuk :
.................................. - SKD (ttd kades dan ..........................
Diagnosa : ................ acc camat) Tanggal Bersalin:
.................................. - KTP dan KK ..........................
.................................. - Fc Buku KIA Tanggal Keluar :
Tujuan : .................... - Surat Pernyataan ...........................
................................... - Partograf Nama Perujuk:
Berangkat : ............... - Fc Rujukan yg sdh di ...........................
.................................. acc penerima rujukan
.................................. -Surat tugas perujuk
Pulang : ................... - BE mobil + Fc.STNK
.................................. Untuk yg pulang :
.................................. -Lampiran Fc.Surat Ket
Estimasi Kilometer : pasien pulang dari RS
(Rp. 4000,- per km) -Surat Tugas Perujuk
-Bukti Pelayanan

KEGIATAN : PELAYANAN KESEHATAN IBU/BAYI WILAYAH FKTP

NO NAMA PASIEN/ PERSYARATAN ADA TDK JUMLAH KETERANGAN
TUJUAN RUJUKAN ADA DANA
1. - SKTM ( acc Camat ) Ditolong di
- SKD (ttd kades dan FKTP/BPM/
acc camat) POSKESDES:
- KTP dan KK ............................
- Rekom TKSK Tgl masuk :
- Rekom Ka.UPTD Tgl Bersalin :
- Fc. Buku KIA Tgl Keluar :
- Surat Pernyataan
- Partograf
- Fc Rujukan
- Foto Rumah dan
pasiennya
-Surat keterangan
dirawat/rekam medis
- Rincian Biaya Pasien
- Bukti Pelayanan

Mengetahui Verifikator Puskesmas,

Penanggung Jawab Jampersal
Puskesmas Sribhawono

Sri Retno Hastuti, SKM Lusi Meri Hutagaol, SST

NIP. 19661016 198903 2 006 NIP. 19800415 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

Alamat : Jl. Ir. Sutami Km. 62 Sribhawono

SRIBHAWONO
Kode Pos. 34199

REKOMENDASI
Nomor : .......................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhaji
No.Reg : 18.07.15.0133
Pekerjaan : Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan/Pendamping PKH
Alamat Tugas : Kecamatan Bandar Sribhawono

Dengan ini memberikan REKOMENDASI kepada :

Nama Pasien : .....................................

Nama KK : .....................................
Umur : ....................................
Nomor KK/SKD : .....................................
Pekerjaan : .....................................
Alamat : .........................................................................................................................

Untuk menjadi peserta JAMPERSAL tahun 2017 berdasarkan survey dan verifikasi dilapangan bahwa
keluarga tersebut adalah keluarga dengan kriteria miskin.

Demikian surat rekomendasi ini saya buat sesuai dengan kriteria Miskin yang telah ditetapkan oleh Bupati
Lampung Timur, dan apabila dikemudian hari ditemukan tidak sesuai dengan kriteria tersebut, maka saya
akan menerima sanksi sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

........................., .............................2017

Petugas TKSK/Pendamping PKH

................................................