PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANATANG
Jln.Waingapu-Rambangaru, Desa Kuta-Kecamatan Kanatang
Kode Pos: 87154, E-Mail: pkmkanatang@gmail.com

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam :
………………………………
IDENTITASPASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis : ……
Nama : ………………………..…………………………………
No. NIK : ………………………………………………….
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir
: .......................................................................................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : Jalan ….………………………………………………………………………….RT / RW
……………………… Lingkungan / Dukuh …………………………….. Kelurahan / Desa ……….…………………………………
Kecamatan ……………………………………….. Kabupaten …………………………………………………
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri :
…………………………………………………………………………………………………………………………
Status Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ………………………………….. )
No. Peserta : ……………………………………………………………………………………………………..
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………….. L / P
Tempat/ tgl lahir : …………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………
No. Telepon : …………………………………………………………………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut di
atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga
kesehatan lainnya di Puskesmas Sialang untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan /
asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil
apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan
diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada
saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada
saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan
pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Sialang, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Sialang untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya
bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Sialanguntuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya
kepada yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Sialangmelalui media informasi yang
disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas,
dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.

Kuta, …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien

……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANATANG
Jln.Waingapu-Rambangaru, Desa Kuta-Kecamatan Kanatang
Kode Pos: 87154, E-Mail: pkmkanatang@gmail.com

No Rekam Medik :
Nama Pasien : L/P
PENGKAJIAN RESIKO JATUH
Tanggal Lahir :
(GET UP AND GO TEST) Alamat :
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran)
Status : UMUM / BPJS (No :
………………………………..……)
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama &
Tanda
Tangan
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang stiker kuning pada
lengan atas pasien
b. Edukasi
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANATANG
Jln.Waingapu-Rambangaru, Desa Kuta-Kecamatan Kanatang
Kode Pos: 87154, E-Mail: pkmkanatang@gmail.com

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………….……….
Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………......
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ………………………………………………………………………………………………………………….
….
Obat yang sering digunakan : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………….............................
2. OBJECTIVE

A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..

5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak 1. Apakah Pasien tampak kurus ?
diinginkan selama 6 bulan terakhir?  Tidak (skor 0)
 Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)  Ya (skor 1)
 Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar
(skor 2) 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan
 Ya, BB turun : terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB
 1 – 5 kg (skor 1) di KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien)
  6 – 10 kg (skor 2) Atau
 11 – 15 kg (skor 3) Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik
 > 15 kg (skor 4) selama 3 bulan terakhir?
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak 3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
ada nafsu makan? - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari
 Tidak (skor 0) dalam seminggu terakhir
 Ya (skor 1) - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
terakhir
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)

3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya
malnutrisi? nultrisi?
Antara lain : Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/
kanker/ lainnya ……………………… suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan
(mis. bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi

5) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .................................................................................................................................................................
b. Thorax : .................................................................................................................................................................
c. Abdomen : .................................................................................................................................................................
d. Ekstremitas : …..............................................................................................................................................................
e. Lainnya : …..............................................................................................................................................................

6) Status psiko – sosiokultural & spiritual

a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : EKG :
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………… Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………………

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………………

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………………
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
D. Rencana Monitoring …………………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : ……………………………………………
…………………………………………………………………………………
□ lainnya : ………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan
…………………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : …………………….
F. Rencana Pelayanan Lainnya …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANATANG
Jln.Waingapu-Rambangaru, Desa Kuta-Kecamatan Kanatang
Kode Pos: 87154, E-Mail: pkmkanatang@gmail.com

No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL TAMBAHAN
Jenis Kelamin :L/P
PASIEN PENYAKIT TIDAK MENULAR Tanggal Lahir :
Alamat :
No Urut Pendaftaran : Pendidikan Terakhir :
Tanggal kunjungan I : Pekerjaan :
No. Identitas : Status Perkawinan :
No. Hp : Gol Darah :
Email :
Agama :
Keluhan Utama :

Riw PTM pada diri sendiri Riw PTM pada keluarga

Diabetes Ya / Tidak / tidak Tahu Diabetes Ya / Tidak / tidak Tahu
Hipertensi Ya / Tidak / tidak Tahu Hipertensi Ya / Tidak / tidak Tahu
Penyakit jantung Ya / Tidak / tidak Tahu Penyakit jantung Ya / Tidak / tidak Tahu
Stroke Ya / Tidak / tidak Tahu Stroke Ya / Tidak / tidak Tahu
Asma Ya / Tidak / tidak Tahu Asma Ya / Tidak / tidak Tahu
Kanker Ya / Tidak / tidak Tahu Kanker Ya / Tidak / tidak Tahu
Kolesterol tinggi Ya / Tidak / tidak Tahu Kolesterol tinggi Ya / Tidak / tidak Tahu
PPOK Ya / Tidak / tidak Tahu PPOK Ya / Tidak / tidak Tahu
Thalassemia Ya / Tidak / tidak Tahu Thalassemia Ya / Tidak / tidak Tahu
Lupus Ya / Tidak / tidak Tahu Lupus Ya / Tidak / tidak Tahu
 FAKTOR RESIKO
Merokok : ya / tidak Kurang aktivitas Fisik : ya / tidak
Kurang makan sayur buah : ya / tidak konsumsi alcohol : ya / tidak
Stress : ya / tidak

PLANNING:

TINDAK LANJUT
1. Pulang, berobat jalan
2. Dirujuk ke ………………………Atas Dasar : Medis / Permintaan Keluarga
3. Menolak dirawat : …………………………………………………………….
4. Meninggal : ……………………………………tgl& jam…………………….
Sebab meninggal ………………………………………………..

Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada

Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :

Dokter Ruang Tindakan, Perawat Ruang Tindakan

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANATANG
Jln.Waingapu-Rambangaru, Desa Kuta-Kecamatan Kanatang
Kode Pos: 87154, E-Mail: pkmkanatang@gmail.com

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN Nama Pasien : L/P

PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :

Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………..…………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………..……………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..………………………………………………………………………………
…………………………..………………………………………………………………………………
…………………………..………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ………………..………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..……………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..……………………………
Obat yang sering dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………………………
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..…………………………
2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC

B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
 18 28

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

Occlusi : □ normal bite

□ cross bite □ step bite
Torus palatines : □ tidak ada
□ kecil □ sedang □ besar □ multiple
Torus mandibularis : □ tidak ada
□ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi
Palatum : □ dalam □ sedang □ rendah
Diastema : □ tidak ada
□ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya)
Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………...
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium : Radiologi :
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)

4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan
B. Rencana Edukasi
C. Rencana Diagnostik
D. Rencana Monitoring
: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
: □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...
□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
E. Rencana Layanan Terpadu
F. Rencana Rujukan
: □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
: Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….

Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANATANG
Jln.Waingapu-Rambangaru, Desa Kuta-Kecamatan Kanatang
Kode Pos: 87154, E-Mail: pkmkanatang@gmail.com
No Rekam Medik :
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
Alamat :
(Ditulis dengan prinsip SOAP)
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………………)
DIAGNOSA &
TANGGAL / ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
KODE ICD X
JAM (Subjective – Objective) (Planning) Petugas
(Assesment)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANATANG
Jln.Waingapu-Rambangaru, Desa Kuta-Kecamatan Kanatang
Kode Pos: 87154, E-Mail: pkmkanatang@gmail.com

Nama : Nama : Nama :

PENGKAJIAN AWAL Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
IBU HAMIL Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

SUBYEKTIF
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI □ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
TERAKHIR
RIWAYAT Hamil Ke-
BERAT
PENOLONG PERSALINAN CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI

LAHIR Dukun
KEHAMILAN Umur Anak Dokter Bidan
Dukun
Tak Normal Sungsang Alat SC Sehat
Sakit/
Mati
Perdarahan Perdarahan
HT Infeksi Partus lama
Partus
(gram) Terlatih Cacat Antepartum Postpartum Praterm
Terlatih
TERDAHULU
1

RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama : …………………………………………

KEHAMILAN Bersuami : □ Ya □ Tidak …………………………………………

SEKARANG Berapa lama : ………………………………… Keluhan Lain :

Berapa kali : ………………………………… - Nafsu Makan : □ baik □ kurang
Usia pertama kali kawin : …………………………………………………….. - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus
- Pusing : □ wajar □ terus menerus
- Nyeri perut : □ tidak □ ya
RIWAYAT MENSTRUASI - Oedema : □ umum □ pretibia
- Riwayat Penyakit Dahulu :
HPHT : ……………………………………………………….. □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur □ peny. Jantung □ Malaria
□ peny. Liver □ Epilepsi
HPL …………………………………………………………. □ peny. Ginjal □ Psikosis
□ Lainnya : …………………………………………………..
- Riwayat Penyakit Keluarga :
Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit
□ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ encer □ peny. Jantung □ Malaria
 Merasa sakit : □ sebelum hai □ selama haid □ sesudah haid □ peny. Liver □ Epilepsi
□ peny. Ginjal □ Psikosis
Fluor : □ Ya □ Tidak
□ Lainnya : …………………………………………………..
Berapa lama : ……………… - Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
Warna : …………………….. □ merokok □ narkoba
□ minum obat penenang □ minum alkohol
Jumlah : banyak / sedikit
Bau : …………………………
STATUS IMUNISASI
Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun)

OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
11 [51] [61] 21
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… 14 [54] [64] 24
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : ………..…… mmHg 15 [55] [65] 25
16 26
Nadi : …………….. x/menit 17 27
Frekuensi nafas : …………….. x/menit 18 28
Suhu : …………….. oC
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul
□kelainan tlg belakang□ kelainan tungkai
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak
Icterus : □ Ya □ Tidak
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak
Faringitis : □ Ya □ Tidak
Lainnya : ……………………….…………
48 38
Thorax : Jantung : ………………………………… 47 37
Paru : ………………………………… 46 36
45 [85] [75] 35
Payudara : □ normal □ benjolan 44 [84] [74] 34
□ kemerahan □ retracted nipple 43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
Lainnya : …………………………………… 41 [81] [71] 31
Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal
Bising Usus : □ normal □ abnormal
Kesimpulan :normal / abnormal
Pembesaran : □ normal □ abnormal
Lainnya : ……………………………………
Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal
Inferior : □ normal □ abnormal
Lainnya : ………………………………………………….
………………………………………………….
STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI

Tinggi Fundus Uteri : ………………… Tinggi Badan : ……………………. cm

 □ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Berat Badan : …………………….. kg
Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal IMT : ……………………..
Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Lingkar Lengan : …………………….. cm
Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada
Detak Jantung Janin : …………………………………..x/ menit Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh
inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis ahli gizi.
□ tumor/ ca cervix
Perdarahan : □ Ya □ tidak
Pemeriksaan dalam atas indikasi :
□ panggul normal □ panggul sempit

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil

Hb

Urine :

- Albumin
HIV

HbsAg

Golongan Darah

Gula darah

………………………………………………….

ASSESMENT

Diagnosa : …………………………………………………………………………………………….… (ICD X : …………..)

………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

PLANNING
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IMUNISASI …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PEMBERIAN OBAT …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

EDUKASI □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga

□ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □lainnya : ………………………………
□ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya
□ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih

RENCANA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PELAYANAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LAINNYA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam : Jam :

Dokter, Dokter Gigi, Ahli Gizi, Bidan,

__________________________ __________________________ __________________________ __________________________

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS KANATANG
Jln.Waingapu-Rambangaru, Desa Kuta-Kecamatan Kanatang
Kode Pos: 87154, E-Mail: pkmkanatang@gmail.com

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG

Nama : Nama : Nama :
PENGKAJIAN ULANG
Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
IBU HAMIL
(Dilakukan setiap kali kunjungan ulang ibu Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
hamil) Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat :
Kunj. Ke-
TGL ANAMNESA
1
2
3
SUBYEKTIF

4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Kunj. Ke- TGL Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin Hb Urine
BB TD Nadi RR TFU DJJ Lain2
normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang gr % T% Albumin Reduksi

1
2
OBYEKTIF

3
4
5
6
7
8
9
10
DIAGNOSA KEBIDANAN
Kunj. Ke- TGL
G…… P...... A …… Usia Kehamilan Tunggal/ Gemelli Intra/ ekstra uterin Letak Puka/puki Presentasi
1
2
 3
4
5
ASSESMENT

6
7
8
9
10
EDUKASI
Kunj. Ke- TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING  Gizi
Kontrol kembali tgl
 Kebersihan
1  Olahraga
2 Kontrol kembali tgl  Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
 Perawatan Payudara dan ASI
3 Kontrol kembali tgl
 Pentingnya periksa kehamilan berikutnya
4 Kontrol kembali tgl  Tanda kehamilan resiko tinggi
 Persalinan oleh tenaga terlatih
PLANNING

5 Kontrol kembali tgl

 KB setelah melahirkan
6 Kontrol kembali tgl  …………………………………………….
 ……………………………………………..
7 Kontrol kembali tgl

8 Kontrol kembali tgl

9 Kontrol kembali tgl

10 Kontrol kembali tgl

Rencana Tempat Persalinan : Rencana Rujukan Dirujuk ke :

Indikasi : Tanggal :
Kunj. ke-1 Kunj ke-2 Kunj ke-3 Kunj ke-4 Kunj ke-5 Kunj ke-6 Kunj ke-7 Kunj ke-8 Kunj ke-9 Kunj ke-10
Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ………
LAYANAN
PEMBERI
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANATANG
Jln.Waingapu-Rambangaru, Desa Kuta-Kecamatan Kanatang
Kode Pos: 87154, E-Mail: pkmkanatang@gmail.com

No Rekam Medik :
Nama Pasien :
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL Alamat :
PASIEN ANAK Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………….…..……)
Tanggal Lahir: Berat Lahir : gram
(Untuk Anak usia 0 – 6 tahun)
Nama Ayah : Umur Ayah :
Nama Ibu : Umur Ibu :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

I. STATUS IMUNISASI II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN)

Jenis Tanggal Diberikan Pemberian ke- Tanggal Pemberian ke- Tanggal

Imunisasi Ke-1 Ke-5

BCG Ke-2 Ke-6

Pentabio Ke-3 Ke-7
Polio
Ke-4 Ke-8
Campak
Hepatitis B
III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK
Aspek Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan)
Perkembangan 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
A Motorik kasar
B Motorik halus
C Gangguan
Bicara
D Gangguan
sosialisasi &
kemandirian
E Pendengaran
F Penglihatan
Catatan : disimpulkan normal / tidak normal
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANATANG
Jln.Waingapu-Rambangaru, Desa Kuta-Kecamatan Kanatang
Kode Pos: 87154, E-Mail: pkmkanatang@gmail.com

No Rekam Medik :
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN ANAK Tanggal Lahir :
Alamat :
(Ditulis dengan prinsip SOAP)
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………………)
DIAGNOSA &
TANGGAL / ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
KODE ICD X
JAM (Subjective – Objective) (Planning) Petugas
(Assesment)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANATANG
Jln.Waingapu-Rambangaru, Desa Kuta-Kecamatan Kanatang
Kode Pos: 87154, E-Mail: pkmkanatang@gmail.com

No Rekam Medik :
Nama Pasien :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Keluhan utama :
Tanggal : ………………………………..Jam :………………………. ………………………………………………………………………………
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidak ada respons  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespons nyeri  KU lemah  KU baik
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
 Obstruksi  Ancaman Obstruksi  Bebas  Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti nafas (apneu/gasping)  Sesak nafas  Sesak nafas  Normal
 Sesak nafas berat  RR > 32x/ menit  RR normal
 RR < 10x/ menit
 RR > 32x/ menit
 Sianosis

SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI

 Henti jantung  Nadi irregular  Nadi kuat  Nadi kuat
 Nadi lemah
 Akral dingin
 Pengisian kapiler > 2 detik

 KATEGORI 1  KATEGORI 2  KATEGORI 3  KATEGORI 4

RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
 KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan Triase Jam : …………………. Petugas Triase,

 Tindakan di UGD
 Rujuk ke ………………………........

_______________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap