PUSKESMAS KAKASKASEN

Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara

Email : pkmkakaskasen@gmail.com

RM.01

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomor Rekam Medis : …………………………………………………………
Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : ………………………………………………….
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan Gol. Darah: .................................................................
Tanggal Lahir : .......................................................................... Umur :......................... tahun..........................bulan
Agama : .........................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : Jalan ….…………………………………………… RT / RW ……………………….........
Lingkungan …………………………….............. Kelurahan/Desa ....................……….………………
Kecamatan ………………………………............. Kabupaten/Kota…………………………………........
No Telp / HP : ...................................................................
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri : …………………………………………………………………………………………………………………………
Status Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI /….……….. )No. Peserta : …................................................
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………….............................................. Kelamin : L / P
Tempat/ tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri / orang tua / anak / suami / istri / ...........(nama pasien yang identitasnya tersebut di atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga
kesehatan lainnya di Puskesmas Kakaskasen untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan /
asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun
terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan
diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya,
termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan
pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Kakaskasen, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Kakaskasen untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya
bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Kakaskasen untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya
kepada yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Kakaskasen melalui media informasi yang
disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan
saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
Tomohon, …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien

……………………………………………………….. ………………………………………………………..
 PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
 PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
RM.02

No Rekam Medik : .........................................................

PENGKAJIAN RESIKO JATUH Nama Pasien : ..................................................... L / P
(GET UP AND GO TEST) Tanggal Lahir : ...................................................... Umur : .......... tahun
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran/Pengkajian)
Alamat : .......................................................................................
Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………..……)

Diisi oleh Petugas Pendaftaran/ Pengkajian pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………

Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama &
Tanda
Tangan
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada
lengan atas pasien
b. Edukasi
 PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
RM.03

No Rekam Medik : .............................

PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien : .................................................... L / P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir : .............................. Umur : .......... tahun
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas; Alamat : ..............................................................
Untuk usia 5 tahun ke atas)
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………)

Tanggal :
Jam :
1. SUBJECTIVE 3. ASSESMENT
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………………………..... Diagnosa Utama :……………………………......................
Keluhan Tambahan : ……………………………………………….....
Diagnosa Banding :..............................................................
Riwayat Penyakit Sekarang : ……………………………………………….....
....................................................................................................................... Diagnosa Lain :…………………………….......................

....................................................................................................................... ……………………………………............
.......................................................................................................................
...............................................................
.......................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………....
4. PLANNING
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………........ Rencana Tindakan / Pengobatan :
Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………
-Alergi Obat: □ Tidak □ Ya : …………………............................... ……………………………………………………………………
-Alergi Makanan: □ Tidak □ Ya : ………………………........................ ……………………………………………………………………
-Merokok: □ Tidak □ Ya - Alkohol: □ Tidak □ Ya ……………………………………………………………………
- Kurang aktifitas Fisik: □ Tidak □ Ya .................................................................................................
Obat yang sedang dikonsumsi: ……………………………………...……… .................................................................................................
2. OBJECTIVE .................................................................................................
PEMERIKSAAN FISIK .................................................................................................
1. Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2. Kesadaran (GCS): E : …........ V : ………M : ………Jumlah : .......... .................................................................................................
3. Tanda – tanda Vital : .................................................................................................
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas : Rencana Edukasi
…...............mmHg …… x/ menit ……….. C …..… x/ menit o
…………………………………………………………….............
4. Antropometri
……………………………………………………………….........
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm ……………… ……………………………………………………………………..
Lingkar Perut: Rencana Monitoring
............................. Cm □ kontrol kembali tanggal : ………………………………….....
□ lainnya : ……………………………………………………......
Status Generalis
a. Kepala / Leher : ......................................................................................
............................................................................................................... Rencana Rujukan
b. Thorax : ...................................................................................... Poli : ......................................................................................
............................................................................................................... RS / Klinik : ……………………………..................................
c. Abdomen : ......................................................................................
............................................................................................................... Rencana Pelayanan Lainnya
d. Ekstremitas : ….................................................................................. ………………………………………………………..................
.............................................................................................................. …………………………………………………………………..
e. Lainnya : …..................................................................................
................................................................................................................ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,
................................................................................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
....................................................................................................................... ______________________
.......................................................................................................................
 PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
RM.07

PENGKAJIAN TERINTEGRASI No Rekam Medik : ....................................

Nama Pasien : ........................................................... L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir : ........................................Umur :..............tahun
(Ditulis dengan prinsip SOAP; Alamat : ............................................................................
Untuk semua pasien) Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………..)
Alergi : .............................................................................
Nama &
TANGGAL / ANAMNESA (Subjective), PEMERIKSAAN (Objective), DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment),
JAM
Paraf
PERENCANAAN LAYANAN (Planning)
Petugas
S: O : Keadaan umum : A: P:
Kesadaran:
TD: N: x/m
R : x/m Sb: 0 c
TB: cm BB: kg
Lingkar perut: cm
 PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
RM.05a

No Rekam Medik : ............................................................

PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN Nama Pasien : ........................................................... L / P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir : ......................................Umur: .......... tahun
(diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi) Alamat : ........................................................................
Status : Umum / BPJS (No : ……………………………)
Tanggal : ..............................................
Jam : ...............................................
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………..………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ………………..…………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………...
2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC

B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

Occlusi : □ normal bite □ cross bite □ step bite

Torus palatines : □ tidak ada □ kecil □ sedang □ besar □ multiple
Torus mandibularis : □ tidak ada □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi
Palatum : □ dalam □ sedang □ rendah
Diastema : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya)
Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
 PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
RM.05b

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG D. ANTROPOMETRI

(Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium : Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
…………………………………………………………… …………….... Kg ………………Cm ………………
…………………………………………………………… ……
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan
B. Rencana Edukasi
C. Rencana Diagnostik
D. Rencana Monitoring
E. Rencana Layanan Terpadu
F. Rencana Rujukan
: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
: □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...
□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
: □ Rujuk internal ................................ Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
: Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….

Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

__________________________ __________________________

Nama Terang dan Tanda Tangan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Ditulis dengan prinsip SOAP
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN DIAGNOSA PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
/ JAM (Subjective – Objective) (Assesment) (Planning) Petugas
 PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
RM.06

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN Nama Pasien : L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir : Umur : tahun
(diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/
Alamat :
koreksi odontogram sudah terlalu banyak)
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………)
Tanggal :
Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………..………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………..………………
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………..……………………
………………………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………………….……………………
Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………….……………………
Alergi : ......................................................................................................................................................

2. OBJECTIVE
A. TANDA – TANDA VITAL
Tekanan Darah : ………………………. mmHg Nadi : ……………………x/menit Suhu : ………………oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ASSESMENT
Diagnosa : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. PLANNING (Terapi/ Tindakan, Edukasi, Monitoring, Layanan Terpadu, Rujukan, dll)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

Nama Terang dan Tanda Tangan

Nama Terang dan Tanda Tangan

 PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
RM.04

No Rekam Medik : ....................................

Nama Pasien : ...................................................................
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL Alamat : ...................................................................
PASIEN ANAK Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………….……)
(Untuk Anak usia 0 – 59 bulan) Tanggal Lahir : ......................... Berat Lahir : ........................gram
Nama Ayah : .......................... Umur Ayah: .........................tahun
Nama Ibu : ........................... Umur Ibu : .........................tahun
Tanggal : .........................................
Jam : ...................................................
STATUS IMUNISASI
UMUR (BULAN) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12+ 18 24
VAKSIN TANGGAL PEMBERIAN
HB-O (0-7 HARI)
BCG
POLIO 1
DPT-HB-HiB 1
POLIO 2
DPT-HB-Hib 2
POLIO 3
DPT-HB-Hib 3
POLIO 4
IPV
CAMPAK RUBELLA
DPT-HB-Hib Lanjutan
CAMPAK LANJUTAN

1. SUBJECTIVE 3. ASSESMENT
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………………………………… -Diagnosa Utama :………………………...……................
Keluhan Tambahan : …………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………........... -Diagnosa Banding :..........................................................
................................................................................................................................
-Diagnosa Lain :……………………………...................
................................................................................................................................
..................................................................................................................... …………………….……………….......
Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………
Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………… ............................................................
Riwayat Alergi :
Alergi Obat □ Tidak □ Ya : …………………...........................................
4. PLANNING
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………....................................
-Rencana Tindakan / Pengobatan :
Obat yang sedang dikonsumsi: ……………………....………………………………
……………………………………………………………………
2. OBJECTIVE ……………………………………………………………………
PEMERIKSAAN FISIK ……………………………………………………………………
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang□ Lemah
Kesadaran (GCS):E : …......... V : ………M : ……… Jumlah : ................... ……………………………………………………………………
Tanda – tanda Vital: ..............................................................................................
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
..............................................................................................
…...............mmHg …… x/ menit ……….. oC …..… x/ menit
Antropometri : -Rencana Edukasi
Berat Badan : Panjang Badan : IMT (BB/TB)2: ……………………………………………………………..........
……………………. Kg ……………………. Cm …………………… ……………………………………………………………….....
-Rencana Monitoring
Status Generalis □ kontrol kembali tanggal : …………………………………
- Kepala / Leher : ............................................................................................... -Rencana Rujukan
-Thorax : .............................................................................................. Poli : ...............................RS / Klinik : .................................
-Abdomen : ............................................................................................... -Rencana Pelayanan Lainnya
-Ekstremitas : ….......................................................................................... ………………………………………………………..................
-Lainnya : …......................................................................................... …………………………………………………………………..
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
................................................................................................................................
................................................................................................................................ ______________________
................................................................................................................................
................................................................................................................................
 PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
RM.11

No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas ruang tindakan Keluhan utama :
Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………. ………………………………………………………
………………………
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidak ada respons  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespons nyeri  KU lemah  KU baik
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
 Obstruksi  Ancaman Obstruksi  Bebas  Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti nafas (apneu/gasping)  Sesak nafas  Sesak nafas  Normal
 Sesak nafas berat  RR > 32x/ menit  RR normal
 RR < 10x/ menit
 RR > 32x/ menit
 Sianosis

SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI

 Henti jantung  Nadi irregular  Nadi kuat  Nadi kuat
 Nadi lemah
 Akral dingin
 Pengisian kapiler > 2 detik

 KATEGORI 1  KATEGORI 2  KATEGORI 3  KATEGORI 4

RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
  KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan Tindakan Jam : …………………. Petugas Ruang Tindakan,

 Tindakan di ruang tindakan
 Rujuk ke ………………………........

_______________________________
 PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
RM.12a

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien :
PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Datang di Puskesmas
Tanggal : ……………………… Cara Datang : □ Datang sendiri Kendaraan : □ Ambulance
Jam : ……………………… □ Rujukan dari : ………………………… □ Kendaraan pribadi
□ Lainnya : ……………….
PENGKAJIAN AWAL
Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam
ANAMNESA
- Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………
- Keluhan Tambahan : …………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN
AIRWAY
 Paten  Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Tidak paten  Resiko gagal nafas
 Snoring
 Gargling
 Stridor
 Benda asing
 Lain – lain
BREATHING
- Irama nafas :  teratur  Pola nafas tidak efektif
 tidak teratur  Gangguan pertukaran gas
- Suara nafas :  vesikuler
 bronchovesikuler
 wheezing
 ronchi
- Pola nafas :  apneu
 dispneu
 bradipneu
 takhipneu
- Penggunaan otot bantu nafas :
 Tidak  Ya :
 Retraksi dada
 Cuping hidung
- Jenis nafas :  pernafasan dada
 pernafasan perut
- Frekuensi nafas : ……………… x/menit
CIRCULATION
- Akral :  hangat  dingin  Gangguan perfusi jaringan / myocard
 pucat  Resiko syok hipovolemik
- Cianosis :  tidak  ya  Gangguan keseimbangan cairan
- Capillary refill time : < 2 detik elektrolit
> 2 detik
- Tekanan Darah : ………………….mmHg
- Nadi :  tidak teraba
 teraba ………. x/mnt
Regular / irreguler
- Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah
besar
 Tidak
 Ya,  Diare …………… x/hr
 Muntah ………… x/hr
- Kelembapan kulit :  lembap
 kering
- Turgor :  normal  kurang
- Luka bakar :  tidak ada
 Ada,
luas ……………... %
Grade ………….......
 PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
RM.12b

DISABILITY
- Tingkat Kesadaran :  Ketidakefektifan perfusi jaringan
 compos mentis  apatis serebral
 somnolence  spoor  Intoleransi aktivitas
 koma  Komunikasi verbal
- GCS : E ……… V ………. M ……….
- Pupil :  isokor  anisokor
Respons cahaya : + / -
Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm
○ 3 cm ○ 4 cm
- Penilaian ekstremitas
Sensorik : …………………………
Motorik : …………………………
Kekuatan otot :

- Resiko Jatuh :  resiko jatuh rendah

 resiko jatuh sedang
 resiko jatuh tinggi
 PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
RM.08

No Rekam Medik : ....................................

Nama Pasien : ......................................................... L / P
ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal Lahir : ................................... Umur : ............ tahun
Alamat : ......................................................................
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………)
Alergi : ......................................................................
TANGGAL : ............................................................
JAM : ............................................................

NAMA
DIAGNOSA
DATA TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN &PARAF
KEPERAWATAN
PERAWAT

NAMA &
TANGGAL/ TANGGAL/
IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
JAM JAM
PERAWAT
 PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
RM.09a

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI

No. Rekam Medik : ........................

PENGKAJIAN AWAL Nama : ........................................................
IBU HAMIL Tgl lahir :........................................................
(Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil / Pendidikan:...................................................
ANC Terpadu) Pekerjaan : ...................................................
Agama : .......................................................
Alamat: .....................lingk.............................
No. Telp/HP : ...............................................
Nama : ............................................................
Tgl Lahir : .......................................................
Pendidikan : ...................................................
Pekerjaan: ......................................................
Alamat : ..........................................................
No. Telp/ HP : .................................................

Tanggal : ............................................. Jam: .......................................

DATA SUBJEKTIF

Keluhan Utama : ...................................................................................................................................................................

Riwayat Penyakit Sekarang : Riwayat Menstruasi

............................................................................................. -Menarche :
............................................................................................. -Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur
............................................................................................. -Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit
-Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ encer
ANAMNESA Riwayat Penyakit Dahulu :
............................................................................................. -Merasa sakit : □ sebelum haid
............................................................................................. □ selama haid
............................................................................................. □ sesudah haid
-Fluor : □ Ya □ Tidak
Riwayat Penyakit Keluarga : Berapa lama : ………………
................................................................................... Warna : ……………………..
................................................................................... Jumlah : banyak / sedikit
................................................................................... Bau : …………………………
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI
TERAKHIR □ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
Hamil Ke- BERAT TEMPAT CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
PENOLONG
Umur LAHIR PERSALINAN
PERSALINAN Normal Sungsang Alat SC PB/BB Keadaan Ibu Bayi
RIWAYAT Anak (gram)
1
KEHAMILAN 2
TERDAHULU 3
4
5

-HPHT : .......................................................... -Pola istirahat dan tidur : ................................................

-Taksiran persalinan : .........................................................
-Imunisasi TT : ………………………..........................
RIWAYAT -Pergerakan anak : .........................................................
KEHAMILAN
SEKARANG -Pola makan/minum : .........................................................
-Pola eliminasi :
BAB ....... x sehari, konsistensi.............. warna ................
BAK ....... x sehari, warna ..............................
-Aktivitas sehari-hari : ................................................
-Kehamilan direncanakan atau tidak : ...........................................
-Status perkawinan : kawin sah atau ......................
-Kawin ..... x, umur waktu kawin ...... tahun, suami umur ..... tahun
-Lamanya perkawinan ...... tahun

DATA OBYEKTIF
STATUS GENERALIS
Thorax: Jantung : …………………………………....
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah Paru : …………………………………....
Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… Payudara : □ normal □ benjolan
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : ………..…… mmHg □ kemerahan □ retracted nipple
Nadi : …………….. x/menit Lainnya : ……………………………………..
Frekuensi nafas : …………….. x/menit Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal
Suhu : …………….. oC Bising Usus : □ normal □ abnormal
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul Pembesaran : □ normal □ abnormal
□ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai Lainnya : …………………………...........
PEMERIKSAAN
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak
Icterus : □ Ya □ Tidak Ekstremitas: Superior : □ normal □ abnormal
Mulut : ............................. Inferior : □ normal □ abnormal
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak Anogenital : Vulva/vagina : ..............................................
Faringitis : □ Ya □ Tidak Anus : ...............................................
Hidung : ................................................... Lainnya : ………………………………………………..
Telinga : ..................................................
Lainnya : ……………………….…………
 PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
RM.09b

STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI

Tinggi Fundus Uteri : ………………… Tinggi Badan : ……………………. cm

□ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Berat Badan : …………………….. kg
Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal IMT : ……………………..
Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Lingkar Lengan Atas : …………………….. cm
Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada
Detak Jantung Janin : …………………………………..x/ menit Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih
Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis lanjut oleh ahli gizi.
□ tumor/ ca cervix
Perdarahan : □ Ya □ tidak
Pemeriksaan dalam atas indikasi :
□ panggul normal □ panggul sempit

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Protein
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Malaria
………………………………………………….

INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa : …………………………………………………………………………………………………………........................................................
Dasar : .......................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
Masalah . : ........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
Kebutuhan : ........................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................

DIAGNOSA POTENSIAL : ..............................................................................................................................................................................

Tindakan segera : ...................................................................................................................................................................

Intervensi :
1. .....................................................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................................................................
4. .....................................................................................................................................................................................
5. .....................................................................................................................................................................................
Implementasi :
1. ......................................................................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
Evaluasi:

Bidan yang mengkaji,

__________________________
 PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
RM.10

IDENTITAS IBU HAMIL IDENTITAS SUAMI

No. Rekam Medik : ..........................

PENGKAJIAN ULANG Nama: ..................................................
IBU HAMIL Tgl lahir:..............................................
(Dilakukan setiap kali kunjungan ulang ibu hamil)
Pendidikan : .........................................
Pekerjaan : ..........................................
Alamat: ..............................................
Tanggal PENDOKUMENTASIAN SOAP
Nama : .............................................
Tgl Lahir : .........................................
Pendidikan : ......................................
Pekerjaan: .......................................
Alamat : ............................................
Nama dan
paraf bidan

S:

O :TD : N: USG:
SB: R:
BB: TB:
TFU:

A:

P:

S:

O : TD : N: USG:
SB: R:
BB: TB:
TFU:

A:

P:

S:

O : TD : N: USG:
SB: R:
BB: TB:
TFU:

A:

P:

S:

O : TD : N: USG:
SB: R:
BB: TB:
TFU:

A:

P:
 PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
RM.13

No Rekam Medik : ....................................

Nama Pasien : ......................................................... L / P
PELAYANAN FISIOTERAPI Tanggal Lahir : ................................... Umur : ............ tahun
Alamat : ......................................................................
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………)
Alergi : ......................................................................
Tanggal : ..............................
Jam : ..............................
ANAMNESA PEMERIKSAAN SISTEMIK KHUSUS *)
o Autoanamnesa a.Musculoskeletal : ..........................................................................
o Heteroanamnesa b.Neuromuscular : ..........................................................................
c.Cardiopulmonal : ...........................................................................
1.Keluhan Utama : ........................................................................... d.Integument : ..........................................................................
2.Riwayat Penyakit Sekarang : ........................................................
....................................................................................................... PENGUKURAN KHUSUS
........................................................................................................ a.Musculoskeletal : ..........................................................................
3.Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta : ...................................... b.Neuromuscular : ..........................................................................
........................................................................................................ c.Cardiopulmonal : ..........................................................................
d.Integument : ..........................................................................
PEMERIKSAAN FISIK DATA PENUNJANG
Tanda Vital a.Radiologi
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas : b.EMG
…...............mmHg …… x/ menit ……….. oC …..… x/ menit c.Laboratorium
Antropometri d.Lain-lain
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
DIAGNOSA FISIOTERAPI
……………………. Kg ……………………. Cm ……………………
Skala Nyeri

PROGRAM/RENCANA TERAPI

Kemampuan Fungsional INTERVENSI

1. Tidur/bedrest/gendong Tempat/area yang
Tanggal Intervensi
2. Jalan sendiri diterapi
3. Kursi roda 1.
4. Alat bantu : ............................
5. Prothese : ............................... 2.
6. Deformitas : ................................
7. Resiko jatuh : .......................... 3.
8. Lain-lain : .............................
4.

5.

EVALUASI

FISIOTERAPIS,

(......................................................................)
 PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
RM.14

No Rekam Medik : ....................................

Nama Pasien : ......................................................... L / P
INTERVENSI DAN MONITORING FISIOTERAPI Tanggal Lahir : ................................... Umur : ............ tahun
Alamat : ......................................................................
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………)
Alergi : ......................................................................

Nama dan
Perkembangan
Tanggal Tindakan Paraf
(S: Subjektif; O: Objektif; A: Assesment, R: Rencana)
Fisioterapis
 PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
RM 15.

No Rekam Medik : ....................................

RUJUKAN INTERNAL Nama Pasien : ......................................................... L / P
Tanggal Lahir : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………)
Alergi : ......................................................................

Kepada Yth :
.......................................................
Di- tempat

Dengan hormat,
Mohon penanganan dan perawatan pasien :

Nama : ....................................................................
Umur : ...................... tahun .......................... bulan
Diagnosis : ...................................................................

Atasnya diucapkan terima kasih.

Kakaskasen, ................................................ 20......

Dokter / Perawat/ Bidan Puskesmas Kakaskasen

..................................................................
( )
Gunting di sini ↓

PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Kelurahan Kakaskasen Lingkungan VIII Kecamatan Tomohon Selatan
Email : pkmKakaskasen@gmail.com

No Rekam Medik : ....................................

Nama Pasien : ......................................................... L / P
FORM RUJUK BALIK
Tanggal Lahir : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………)

Kepada Yth :
.......................................................
Di- tempat

Dengan hormat,
Kami menghadapkan kembali pasien :

Nama : ....................................................................
Umur : ...................... tahun .......................... bulan
Diagnosis : ...................................................................
Telah dilakukan tindakan dan pengobatan sebagai berikut :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Anjuran lainnya : ..........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Atasnya diucapkan terima kasih.

Kakaskasen, ................................................ 20......

Dokter / Perawat/ Bidan Puskesmas Kakaskasen

..................................................................
( )
 PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Email : pkmkakaskasen@gmail.com
RM 15.

No Rekam Medik : ....................................

RUJUKAN FISIOTERAPI Nama Pasien : ......................................................... L / P
Tanggal Lahir : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………)
Alergi : ......................................................................
Kepada Yth :
Bagian Fisioterapi Puskesmas Kakaskasen

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan penderita :
Nama : ....................................................................
Umur : ...................... tahun .......................... bulan
Diagnosis : ...................................................................

Mohon kiranya dapat diberikan tindakan fisioterapi . Atasnya diucapkan terima kasih.

Kakaskasen, ................................................ 20......

Dokter / Perawat/ Bidan Puskesmas Kakaskasen

..................................................................
( )

Gunting di sini

PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Kelurahan Kakaskasen Lingkungan VIII Kecamatan Tomohon Selatan
Email : pkmKakaskasen@gmail.com

No Rekam Medik : ....................................

Nama Pasien : ......................................................... L / P
FORM EVALUASI TINDAKAN FISIOTERAPI
Tanggal Lahir : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………)

Kakaskasen,..................................................20.....
Kepada Yth :
..............................................................
Di tempat

Dengan hormat,
Menghadapkan kembali penderita :
Nama : ......................................................................
Umur : .................... tahun
Diagnosis : ......................................................................
Telah kami berikan tindakan fisioterapi berupa :
 Aktino Terapi  Manual Terapi
 Infra Red (x)  Exercise Therapy (x)
 Elektro Terapi  Massage (x)
 Ultrasound therapy (x)  Lain-lain
 Inhalasi Terapi  Static bicycle (x)
 Nebulizer (x)  Alat support
 Chest physiotherapy (x)  Alat bantu jalan
 Hidro Terapi
 Cold pack/ hot pack (x)

Setelah kami berikan penanganan, saat ini keluhan yang ada pada pasien : ..............................................................................................
Atas kepercayaan yang diberikan kepada fisioterapis, kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,

......................................................................
(fisioterapis)