PUSKESMAS …………….

Jl. …….
KABUPATEN/ KOTA ………

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………
Umur/ Kelamin : ……………………………………….. tahun, laki-laki/ perempuan *)
Alamat : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Bukti diri/ KTP : ………………………………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan kedokteran berupa **) : …………………………………………………………

Terhadap diri saya sendiri/ Isteri/ Suami/ Anak/ Ayah/ Ibu *) saya dengan :
Nama : ………………………………………………………………………………………
Umur/ Kelamin : …………………………………… tahun, laki-laki/ perempuan *)
Alamat : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Bukti diri/ KTP : ………………………………………………………………………………………
Dirawat di : ………………………………………………………………………………………
Nomor Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan kedokteran tersebut diatas, serta resiko yang ditimbulkan telah cukup
dijelaskan oleh Dokter dan telah mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuanini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.

………………Tgl……. Bulan …………… Tahun …………

Saksi Dokter Yang membuat pernyataan

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
1……………………….. 1……………………….. 1………………………..

(…………………………) (…………………………) (…………………………)

Nama jelas Nama jelas Nama jelas

2………………………..

(…………………………)
Nama jelas

**) Isi dengan jenis tindakan kedokteran yang akan dilakukan

*) Coret yang tidak perlu

1
 PUSKESMAS ………..
Jl. …….
KABUPATEN/ KOTA …………..

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………………………
Umur/ Kelamin : ……………………………………….. tahun, laki-laki/ perempuan *)
Alamat : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Bukti diri/ KTP : ………………………………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan kedokteran berupa **) : …………………………………………………………
Terhadap diri saya sendiri/ Isteri/ Suami/ Anak/ Ayah/ Ibu *) saya dengan :
Nama : ………………………………………………………………………………………
Umur/ Kelamin : …………………………………… tahun, laki-laki/ perempuan *)
Alamat : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Bukti diri/ KTP : ………………………………………………………………………………………
Dirawat di : ………………………………………………………………………………………
Nomor Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan kedokteran berupa **) …………………..

telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan oleh dokter.
Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri telah menolak untuk dilakukan tindakan kedokteran yang
dianjurkan dokter.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.

………………Tgl……. Bulan …………… Tahun …………

Saksi Dokter Yang membuat pernyataan
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
1……………………….. 1……………………….. 1………………………..

(…………………………) (…………………………) (…………………………)

Nama jelas Nama jelas Nama jelas

2………………………..

(…………………………)
Nama jelas
**) Isi dengan jenis tindakan kedokteran yang ditolak
*) Coret yang tidak perlu