PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GAMBAH
Jl. Jend. Achmad Yani Km. 4 Gambah Luar
Kandangan -712716

FORM INFORMED CONSENT

Surat Persetujuan/Penolakan Tindakan Medis

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur/Tgl Lahir : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
...................................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya dari Saya Sendiri / Sebagai Orang Tua / Suami / Istri / Anak
/ Wali dari :
Nama : ..................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur/Tgl Lahir : ..................................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
Telepon : ..................................................................................................................
Diagnosis : ..................................................................................................................
Tindakan Medis : ..................................................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa :.........
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Alternatif Tindakan (*jika terjadi penolakan)....................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Gambah,.............2017

Petugas, Yang Membuat Pernyataan,

Ttd Ttd

Materai 6.000

NIP / NIK
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GAMBAH
Jl. Jend. Achmad Yani Km. 4 Gambah Luar
Kandangan -712716
*Coret yang tidak perlu