Klinik Dhifa

Jalan pendidikan no. 37 Aikmel Lombok Timur

Tlp: 0376-2991169 Email:dhifaklinik@gmail.com
Surat Izin Klinik: 1372/503/PPT.II.50.A8/04/2016
SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP PASIEN UMUM
I. IDENTITAS PASIEN
No. RM

Ruang perawatan

: Kelas :

Nama

Tanggal lahir

: ...../...../......

Jenis kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Pekerjaan

Umur........Tahun

II. KELUARGA / PENANGGUNG PASIEN

Hubungan dengan pasien

Nama

Tanggal lahir

: ...../...../......

Jenis kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Pekerjaan

Umur........Tahun

III. INFORMASI YANG DIBERIKAN

1. Menyerahkan perawatan keluarga kami sepenuhnya kepada pihak Klinik Dhifa
2. Menaati tata tertib yang berlaku di Klinik Dhifa
3. Telah memahami hak dan kewajiban pasien
4. Mengetahui fasilitas yang tersedia di rumah sakit
5. Memahami tarif yang berlaku di Klinik Dhifa
6. Bersedia menyelesaikan seluruh biaya perawatan dengan tunai
Demikian surat pernyataan ini kami setujui sebagai pertanggungjawaban kami atas
pasien tersebut di atas.
Aikmel, ..............................20
Yang Membuat Pernyataan

Petugas Klinik Dhifa

SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP PASIEN UMUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Hubungan dengan pasien

: ............................................................

Nama

: ............................................................

Tanggal lahir

: ...../...../......

Umur........Tahun

Klinik Dhifa
Jalan pendidikan no. 37 Aikmel Lombok Timur
Tlp: 0376-2991169 Email:dhifaklinik@gmail.com
Surat Izin Klinik: 1372/503/PPT.II.50.A8/04/2016
Jenis kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Pekerjaan

: ..............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh biaya yang timbul pasien yang identitasnya
tersebut dibawah ini :
No. RM

: ..............................................................

Ruang perawatan

: Kelas :

Nama

: ..............................................................

Tanggal lahir

: ...../...../......

Jenis kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Pekerjaan

: ...............................................................

Umur........Tahun

Adalah :
1. Pasien Umum Tidak Mempunyai BPJS / Rencana Mengurus BPJS
Saya tidak akan merubah status biaya perawatan menjadi jaminan apapun dan tetap
sebagai pasien umum sampai pulang dari Klinik
2. Pasien BPJS
Bersedia sebagai pasien umum dari awal masuk Klinik sampai pulang dari Klinik
Segala biaya yang timbul adalah menjadi tanggung jawab saya seluruhnya sesuai atauran
yang berlaku di Klinik Dhifa dan tidak dapat dijamin BPJS Kesehatan.
Apabila saya mengingkari surat pernyataan yang telah saya tandatangani ini, maka saya
bersedia diproses sesuai hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat di atas kertas yang bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang mengikat dalam keadaan sehat, sadar serta tanpa paksaan
atau tekanan dari pihak manapun.

Aikmel, ..............................20
Yang Membuat Pernyataan

Petugas Klinik Dhifa