PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

UPTD PUSKESMAS CIAMIS

Jl.Tentara Pelajar No.26 Ciamis Tlp.772109

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:.....................................
Umur
:............. th
Alamat
:....................................
....................................
Telp
:....................................
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/*orang tua /*suami/*istri /*
anak/*wali dari
:...........................................
Nama
:...........................................
Jenis Kelamin
:...........................................
Umur
:............th
Alamat
:...........................................
Diagnosa

:..........................................

Dari penjelasan yang diberikan,telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut,maka kami menolak untuk dirujuk
ke.........................
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami
tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran Tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memberi penjelasan,

Penderita

Ciamis,....................20.....
Pukul :..............WIB
Keluarga/ saksi

(....................................)

(......................................)

(.......................................)

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

UPTD PUSKESMAS CIAMIS

Jl.Tentara Pelajar No.26 Ciamis Tlp.772109

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

:......................................................

Umur/tanggal lahir

:......................................................

Alamat

:......................................................

Telp

:.....................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan saya sendiri/*sebagai orang tua/* suami/* istri/* anak/*
wali dari:
Nama

:.....................................................

Umur/ tanggal lahir

:.....................................................

Dengan

SETUJU/

ini

menyatakan

MENOLAK*

untuk

dilakukan

tindakan

medis

berupa..............................., Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala yang
berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan
kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Petugas,

Ciamis,............................20.....
Yang membuat pernyataan,

(................................................)

(..............................................)