Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • RM3.3 Persetujuan Rujukan

    Diunggah oleh

    Wahyu Ofera Harling Harnowo
    7 tayangan2 halaman
    CVXCVXCV

    Judul Asli

    RM3.3 PERSETUJUAN RUJUKAN

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    CVXCVXCV

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan2 halaman

    RM3.3 Persetujuan Rujukan

    Diunggah oleh

    Wahyu Ofera Harling Harnowo
    CVXCVXCV

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN Nomor RM :

    MEMPAWAH
    DINAS KESEHATAN Nama :
    PUSKESMAS RAWAT JALAN Tanggal lahir : Umur : th/bln
    SEGEDONG
    Jalan Raya Parit Bugis Kecamatan
    Segedong
    PERSETUJUAN RUJUKAN

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama : ..................................................................................................................................................................
    .....
    Umur : .................................................tahun Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *)
    Alamat :
    …....................................................................................................................................................................
    Bukti diri / NIK :
    ...............................................................................................................................................................
    Nomor HP:
    ………..........................................................................................................................................................
    Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

    PERSETUJUAN

    Untuk dilakukan RUJUKAN terhadap diri saya sendiri /.............................................*) sebagai berikut :
    Nama :
    …………….................................................................................................................................................
    Umur : ...............................................tahun Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan*)
    Alamat : ...............................................................................................................................................................
    ......
    NIK/No. BPJS :
    .................................................................................................................................................................
    Tujuan RS :
    …………………………………………………………………………………………………………..
    Kendaraan :
    …………………………………………………………………………………………………………..
    Biaya rujukan : …...
    ………………………………………………………………………………………………………
    Protokol masuk RS : …………....
    ……………………………………………………………………………………….
    ……………………………………………………………………………………………………………………
    ………
    ……………………………………………………………………………………………………………………

    ……… Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak

    manapun.

    Segedong, ……………………………
    Petugas Yang Membuat Pernyataan
    ……………………………………………………….. ………………………………………………………..

    Saksi 1 Saksi 2

    ……………………………………………………….. ………………………………………………………..

    Anda mungkin juga menyukai