Data Pasien

ID. : M 22178 NIK :

No. Antrean : 0011 Nama Pasien : NURHAWI
Instalasi : Rawat Jalan Nama Ibu :
Poli/Ruangan : Umum No. eRM : 0000000000102676
Kamar/Bed : -/ No. RM Lama : N.109
Tanggal Pelayanan : 16-11-2023 08:18:37 No. Dokumen RM :
Tanggal Mulai : 16-11-2023 09:03:10 Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Selesai : 16-11-2023 09:12:21 Tempat/Tgl Lahir : / 29-05-1961
ID Pendaftaran : 22409 Umur : 62 Thn 5 Bln 18 Hr
SEI BURUNG RT RW Kel
Tanggal Pendaftaran : 16-11-2023 08:18:37 Alamat :
SEI BURUNG
BPJS Kesehatan,
Asuransi : Catatan :
0001976253401
Dokter Perujuk : Catatan Dokter :
16-11-2023 08:18:37 /
Dibuat pada / oleh :
loket.segedong
16-11-2023 09:13:13 /
Diubah pada / oleh :
umum.poli

Alergi Pasien

Jenis Alergi Alergi

Obat

Makanan

Umum

Obat

Makanan

Umum

Obat

Makanan

Umum

Obat

Makanan

Umum

Obat
 Alergi Pasien

Jenis Alergi Alergi

Makanan

Umum

Rujukan Internal

No. Tanggal Instalasi Poli / Ruangan

1 16-11-2023 09:10:46 Penunjang Laboratorium

PENGKAJIAN AWAL

Anamnesa
ID Anamnesa : 18866 Tanggal : 16-11-2023 09:05:27
Perawat / Bidan /
Dokter / Tenaga
: dr.VIVIN YULINDAR Nutrisionist / : NITA SYAFIRA, A.Md.Kep
Medis
Sanitarian
Keluhan Utama : KONTROL HT DAN DM Keluhan Tambahan :
Lama Sakit : 0 tahun 0 bulan 2 hari Status : f

Status Fisis/ Neurologis/ Mental, Biologis, Psikososiospiritual dan Ekonomi

Apakah menggunakan alat bantu saat beraktifitas :
Agama/Kepercayaan : ISLAM
Adakah Kendala Komunikasi :
Adakah yang merawat dirumah :
Apakah membutuhkan bantuan orang lain saat
:
beraktifitas
Ekspresi dan Emosi :
Bahasa yang digunakan :
Pekerjaan : BURUH TANI/PERKEBUNAN
Tinggal Dengan :
Sosial ekonomi :
Jaminan : BPJS Kesehatan
Gangguan jiwa dimasa lalu :
Status Perkawinan : KAWIN
Status ekonomi :
Hubungan dengan keluarga :
Periksa Fisik
ID Periksa Fisik : 18866
COMPOS
Kesadaran : Saturasi (Sp02) :
MENTIS
Sistole : 113 mm Suhu : °C
Diastole : 73 Hg Detak Jantung : REGULAR

MAP : 86.33 mmHg Status : f

Tinggi Badan : 160 Cm Triage : Tidak Gawat Darurat

Aktifitas Fisik dan Assessment

Berat Badan : 55 Kg :
Fungsional
Lingkar Perut : 80 Cm Mobilisasi :
IMT : 21.48 Toileting :
Hasil IMT : IDEAL Makan/Minum :
Detak Nadi : 80 /menit Mandi :
Nafas : 20 /menit Berpakaian :

Assesmen Nyeri
Apakah pasien merasakan
:
nyeri?
Pencetus :
Kualitas :
Lokasi :
Skala Nyeri : 0 Tidak Nyeri

Waktu :

Assesmen Resiko Jatuh (Get Up and Go)

Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak
seimbang (sempoyongan/tumbang) ?
Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang
saat duduk?
Hasil Kegiatan: Tidak Beresiko

Lainnya
Edukasi : - Merokok : Tidak
Terapi : Konsumsi Alkohol : Tidak
Rencana : Kurang Sayur/Buah : Tidak
Observasi :
Biopsikososial :
Askep : Keterangan :
Tindakan Keperawatan :
Data Pemeriksaan Fisik

Detail Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Keterangan

• Inspeksi : Normal : kulit tidak ada ikterik/pucat/sianosis

Pemeriksaan Kulit
• Palpasi : Normal : lembab, turgor baik/elastic, tidak ada edema

• Inspeksi : Normal : bersih, bentuk normal tidak ada tanda-tanda jari tabuh
Pemeriksaan Kuku (clubbing finger), tidak ikterik/sianosis
• Palpasi : Normal : aliran darah kuku akan kembali < 3 detik

• Inspeksi : Normal : simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan

tanda-tanda kekurangan gizi(rambut jagung dan kering)
Pemeriksaan Kepala
• Palpasi : Normal : tidak ada penonjolan /pembengkakan, rambut lebat dan
kuat/tidak rapuh

• Inspeksi : Normal : warna sama dengan bagian tubuh lain, tidak

Pemeriksaan Wajah pucat/ikterik, simetris
• Palpasi : Normal : tidak ada nyeri tekan dan edema

• Inspeksi : Normal : simetris mata kika, simetris bola mata kika, warna
Pemeriksaan Mata
konjungtiva pink, dan sclera berwarna putih

• Inspeksi : Normal : bentuk dan posisi simetris kika, integritas kulit bagus,
warna sama dengan kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat
Pemeriksaan Telinga
bantu dengar
• Palpasi : Normal : tidak ada nyeri tekan

• Inspeksi : Normal : simetris kika, warna sama dengan warna kulit lain,
Pemeriksaan Hidung dan
tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi
Sinus
• Palpasi dan Perkusi : Normal : tidak ada bengkak dan nyeri tekan

• Inspeksi dan Palpasi Struktur Luar : Normal : warna mukosa mulut dan
bibir pink, lembab, tidak ada lesi dan stomatitis
• Inspeksi dan Palpasi Strukur Dalam : Normal : gigi lengkap, tidak ada
Pemeriksaan Mulut dan Bibir
tanda-tanda gigi berlobang atau kerusakan gigi, tidak ada perdarahan atau
radang gusi, lidah simetris, warna pink, langit2 utuh dan tidak ada tanda
infeksi

• Inspeksi Leher : Normal : warna sama dengan kulit lain, integritas kulit
baik, bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjer gondok
• Inspeksi dan Auskultasi Arteri Karotis : Normal : arteri karotis terdengar
Pemeriksaan Leher • Inspeksi dan Palpasi Kelenjer Tiroid : Normal : tidak teraba pembesaran
kel.gondok, tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran kel.limfe, tidak ada
nyeri
• Auskultasi (Bising Pembuluh Darah) : Normal

• Inspeksi : Normal : simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-
Pemeriksaan Dada dan tanda distress pernapasan, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak
Punggung ikterik/sianosis, tidak ada pembengkakan/penonjolan/edema
• Palpasi : Normal : integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-
Pemeriksaan Keterangan
tanda peradangan, ekspansi simetris, taktil vremitus cendrung sebelah
kanan lebih teraba jelas
• Perkusi : Normal : resonan (“dug dug dug”), jika bagian padat lebih
daripada bagian udara = pekak (“bleg bleg bleg”), jika bagian udara lebih
besar dari bagian padat=hiperesonan (“deng deng deng”), batas
jantung=bunyi rensonan----hilang>>redup
• Auskultasi : Normal : bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, brochial,
tracheal

• Inspeksi : Normal : denyutan aorta teraba

• Palpasi : Normal : denyutan aorta teraba
• Perkusi : Normal : batas jantung, tidak lebih dari 4,7,10 cm ke arah kiri dari
Pemeriksaan Kardiovaskuler
garis mid sterna, pada RIC 4,5,dan 8
• Auskultasi : Normal : terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung
II/S2 (dub), tidak ada bunyi jantung tambahan (S3 atau S4)

• Inspeksi Dada : Normal

Pemeriksaan Dada dan Aksila• Palpasi Dada : Normal
• Inspeksi dan Palpasi Aksila : Normal

• Inspeksi : Normal : simetris kika, warna dengan warna kulit lain, tidak
ikterik tidak terdapat ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan
umbilicus
• Auskultasi : Normal : suara peristaltic terdengar setiap 5-20x/dtk,
terdengar denyutan arteri renalis, arteri iliaka dan aorta
Pemeriksaan Abdomen
• Perkusi Semua Kuadran : Normal
(Perut)
• Perkusi Hepar : Normal
• Perkusi Limfa : Normal
• Perkusi Ginjal : Normal
• Palpasi Semua Kuadran : Normal : tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri
tekan, tidak ada massa dan penumpukan cairan

• Inspeksi Struktur Muskuloskletal : Normal : simetris kika, integritas kulit

Pemeriksaan Ekstermitas baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh
Atas(Bahu, Siku, Tangan) • Palpasi : Normal : teraba jelas
• Tes Reflex : Normal : reflek bisep dan trisep positif

Pemeriksaan Ekstermitas • Inspeksi Struktur Muskuloskletal : Normal : simetris kika, integritas kulit
Bawah (Panggul, Lutut, baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh
Pergelangan Kaki dan • Palpasi : Normal : teraba jelas
Telapak Kaki) • Tes Reflex : Normal : reflex patella dan archiles positif

Pemeriksaan Genitalia Pria
• Inspeksi dan Palpasi Penis : Normal : integritas kulit baik, tidak ada masa
atau pembengkakan, tidak ada pengeluaran pus atau darah
• Inspeksi dan Palpasi Skrotum : Normal
• Pemeriksaan Anus dan Rectum : Normal : tidak ada nyeri , tidak terdapat
edema / hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi dan pendarahan

Data Kelainan
Bagian Tubuh Keterangan
 Data Diagnosa

ID Diagnosa : 21235 ICD-X : E11

Non-insulin-dependent diabetes
Tanggal : 16-11-2023 09:12:18 Diagnosa :
mellitus
Dokter / Tenaga
: dr.VIVIN YULINDAR Jenis : PRIMER
Medis
Perawat / Bidan /
NITA SYAFIRA,
Nutrisionist / : Kasus : BARU
A.Md.Kep
Sanitarian
Status :

Data Resep

ID Resep : 16581 Ruangan Tujuan : Apotek

Dokter / Tenaga
No Antrean : 0013 : dr.VIVIN YULINDAR
Medis
Perawat / Bidan /
Tanggal : 16-11-2023 09:13:08 Nutrisionist / : NITA SYAFIRA, A.Md.Kep
Sanitarian
No Resep : 10 Alergi Pasien : • Obat :
• Makanan :
• Umum :
Rekonsiliasi Obat

No Informasi Obat

Data Detail Resep

Nama Obat Jumlah Signa Racikan Jumlah Permintaan Aturan Pakai Keterangan

Metformin 500Mg 30 2X1 Sesudah Makan

Glimepiride tablet 2 mg 15 1X1 Sesudah Makan

Data Laboratorium

ID Laboratorium : 1938 Tanggal : 16-11-2023 09:05:37

Penanggung Jawab : dr.VIVIN YULINDAR Pemeriksa : APRIA MUHAIRANI A.Md.Kes
 Status : f

Pemeriksaan Tarif Hasil Nilai Rujukan Satuan Sampel

Gula Darah Puasa 0 223 70-120 mgr/dl

Saran :

Data Laboratorium

ID Laboratorium : 1938 Tanggal : 16-11-2023 09:05:37

Penanggung Jawab : dr.VIVIN YULINDAR Pemeriksa : APRIA MUHAIRANI A.Md.Kes
Status : f

Pemeriksaan Tarif Hasil Nilai Rujukan Satuan Sampel

Gula Darah Puasa 0 223 70-120 mgr/dl

Saran :