3/27/23, 9:58 AM Print Riwayat Pasien

Data Pasien

ID. : 10355 NIK : 1271140805820001

No. Antrean : 0002 Nama Pasien : SOPIANDI
Instalasi : Gawat Darurat Nama Ibu :
Poli/Ruangan : UGD No. eRM : 0000000000185263
Kamar/Bed : Tindakan Darurat/ No. RM Lama :
Tanggal Pelayanan : 29-01-2023 17:53:35 No. Dokumen RM :
Tanggal Mulai : 29-01-2023 18:14:59 Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Selesai : 29-01-2023 18:17:47 Tempat/Tgl Lahir : / 08-05-1992
ID Pendaftaran : 10362 Umur : 30 Thn 8 Bln 21 Hr
FAMILY DREAM RT RW Kel BATU
Tanggal Pendaftaran : 29-01-2023 17:53:35 Alamat :
BESAR
Asuransi : Umum, Catatan :
Perujuk : Catatan Perujuk :
29-01-2023 17:53:35 /
Dibuat pada / oleh :
epus_mayasari
29-01-2023 18:18:14 /
Diubah pada / oleh :
epus_mayasari

Alergi Pasien

Jenis Alergi Alergi

Obat

Makanan

Umum

Data Anamnesa dan Periksa Fisik

ID Anamnesa : 9584 Tanggal : 29-01-2023 18:17:30

Perawat / Bidan / Erni Desmiati, Erni Desmiati,
Dokter / Tenaga Medis : dr. Seri Indriani Sipayung :
Nutrisionist / Sanitarian Amd.Keb
LUKA LECET DI BAGIAN KAKI
Keluhan Utama : Keluhan Tambahan :
DAN TANGAN.
Lama Sakit : 0 tahun 0 bulan 0 hari Status :
   
ID Periksa Fisik : 9584
Kesadaran : COMPOS MENTIS Detak Nadi : 80 /menit
Sistole : 110 mm Nafas : 20 /menit
Diastole : 89 Hg Suhu : 35.6 °C
Tinggi Badan : 159 Cm Aktifitas Fisik :
Berat Badan : 60 Kg Detak Jantung : REGULAR

Lingkar Perut : 92 Cm Triage : Tidak Gawat Darurat

IMT : 23.73 Skala Nyeri : Tidak Nyeri

Hasil IMT : IDEAL Status :

Saturasi (Sp02) :
   
Lainnya  
Edukasi : JAGA KEBERSIHAN LUKA Merokok : Tidak
Terapi : Konsumsi Alkohol : Tidak
Rencana : Kurang Sayur/Buah : Tidak
Observasi :
Biopsikososial :
Askep : NYERI B/D ADANYA LUKA. Keterangan :
MENJAGA DAN MERAWAT
Tindakan Keperawatan :
KEBERSIHAN LUKA.

https://kotabatam.epuskesmas.id/pelayanan/printPkm/10355/P2171050204 1/3
3/27/23, 9:58 AM Print Riwayat Pasien

Data Pemeriksaan Fisik

Data Kelainan
Bagian Tubuh Keterangan

Detail Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Keterangan

Inspeksi : Normal : kulit tidak ada ikterik/pucat/sianosis

Pemeriksaan Kulit
Palpasi : Normal : lembab, turgor baik/elastic, tidak ada edema

Inspeksi : Normal : bersih, bentuk normal tidak ada tanda-tanda jari tabuh (clubbing
Pemeriksaan Kuku finger), tidak ikterik/sianosis
Palpasi : Normal : aliran darah kuku akan kembali < 3 detik

Inspeksi : Normal : simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan tanda-tanda
kekurangan gizi(rambut jagung dan kering)
Pemeriksaan Kepala
Palpasi : Normal : tidak ada penonjolan /pembengkakan, rambut lebat dan kuat/tidak
rapuh

Inspeksi : Normal : warna sama dengan bagian tubuh lain, tidak pucat/ikterik, simetris
Pemeriksaan Wajah
Palpasi : Normal : tidak ada nyeri tekan dan edema

Inspeksi : Normal : simetris mata kika, simetris bola mata kika, warna konjungtiva
Pemeriksaan Mata
pink, dan sclera berwarna putih

Inspeksi : Normal : bentuk dan posisi simetris kika, integritas kulit bagus, warna sama
Pemeriksaan Telinga dengan kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu dengar
Palpasi : Normal : tidak ada nyeri tekan

Inspeksi : Normal : simetris kika, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada lesi,
Pemeriksaan Hidung dan Sinus tidak ada sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi
Palpasi dan Perkusi : Normal : tidak ada bengkak dan nyeri tekan

Inspeksi dan Palpasi Struktur Luar : Normal : warna mukosa mulut dan bibir pink,
lembab, tidak ada lesi dan stomatitis
Pemeriksaan Mulut dan Bibir Inspeksi dan Palpasi Strukur Dalam : Normal : gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi
berlobang atau kerusakan gigi, tidak ada perdarahan atau radang gusi, lidah simetris,
warna pink, langit2 utuh dan tidak ada tanda infeksi

Inspeksi Leher : Normal : warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk
simetris, tidak ada pembesaran kelenjer gondok
Inspeksi dan Auskultasi Arteri Karotis : Normal : arteri karotis terdengar
Pemeriksaan Leher
Inspeksi dan Palpasi Kelenjer Tiroid : Normal : tidak teraba pembesaran kel.gondok,
tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran kel.limfe, tidak ada nyeri
Auskultasi (Bising Pembuluh Darah) : Normal

Inspeksi : Normal : simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda distress
pernapasan, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ikterik/sianosis, tidak ada
pembengkakan/penonjolan/edema
Palpasi : Normal : integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda
Pemeriksaan Dada dan
peradangan, ekspansi simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih teraba jelas
Punggung
Perkusi : Normal : resonan (“dug dug dug”), jika bagian padat lebih daripada bagian
udara = pekak (“bleg bleg bleg”), jika bagian udara lebih besar dari bagian
padat=hiperesonan (“deng deng deng”), batas jantung=bunyi rensonan----hilang>>redup
Auskultasi : Normal : bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, brochial, tracheal

Inspeksi : Normal : denyutan aorta teraba

Palpasi : Normal : denyutan aorta teraba
Perkusi : Normal : batas jantung, tidak lebih dari 4,7,10 cm ke arah kiri dari garis mid
Pemeriksaan Kardiovaskuler
sterna, pada RIC 4,5,dan 8
Auskultasi : Normal : terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2 (dub),
tidak ada bunyi jantung tambahan (S3 atau S4)

Inspeksi Dada : Normal

Pemeriksaan Dada dan Aksila Palpasi Dada : Normal
Inspeksi dan Palpasi Aksila : Normal

Inspeksi : Normal : simetris kika, warna dengan warna kulit lain, tidak ikterik tidak
terdapat ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus
Auskultasi : Normal : suara peristaltic terdengar setiap 5-20x/dtk, terdengar denyutan
arteri renalis, arteri iliaka dan aorta
Perkusi Semua Kuadran : Normal
Pemeriksaan Abdomen (Perut)
Perkusi Hepar : Normal
Perkusi Limfa : Normal
Perkusi Ginjal : Normal
Palpasi Semua Kuadran : Normal : tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak
ada massa dan penumpukan cairan

https://kotabatam.epuskesmas.id/pelayanan/printPkm/10355/P2171050204 2/3
3/27/23, 9:58 AM Print Riwayat Pasien

Pemeriksaan Keterangan

Inspeksi Struktur Muskuloskletal : Normal : simetris kika, integritas kulit baik, ROM
Pemeriksaan Ekstermitas aktif, kekuatan otot penuh
Atas(Bahu, Siku, Tangan) Palpasi : Normal : teraba jelas
Tes Reflex : Normal : reflek bisep dan trisep positif

Inspeksi Struktur Muskuloskletal : Normal : simetris kika, integritas kulit baik, ROM
Pemeriksaan Ekstermitas Bawah
aktif, kekuatan otot penuh
(Panggul, Lutut, Pergelangan
Palpasi : Normal : teraba jelas
Kaki dan Telapak Kaki)
Tes Reflex : Normal : reflex patella dan archiles positif

Inspeksi dan Palpasi Penis : Normal : integritas kulit baik, tidak ada masa atau
pembengkakan, tidak ada pengeluaran pus atau darah
Pemeriksaan Genitalia Pria Inspeksi dan Palpasi Skrotum : Normal
Pemeriksaan Anus dan Rectum : Normal : tidak ada nyeri , tidak terdapat edema /
hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi dan pendarahan

Data Diagnosa

ID Diagnosa : 11519 ICD-X : T14.0

Superficial injury of unspecified
Tanggal : 29-01-2023 18:18:05 Diagnosa :
body region
Dokter / Tenaga Medis : dr. Seri Indriani Sipayung Jenis : PRIMER
Perawat / Bidan / Erni Desmiati, Erni Desmiati,
: Kasus : BARU
Nutrisionist / Sanitarian Amd.Keb
Status :

https://kotabatam.epuskesmas.id/pelayanan/printPkm/10355/P2171050204 3/3