No RM : 08.42.

78
PENILAIAN AWAL MEDIS Nama : OLYN SAVITRI WIRASASMITA PUTRI NI KOMANG (AN)
Tanggal Lahir: 29 Oct 2021
INSTALASI GAWAT
Jenis Kelamin: Perempuan
DARURAT Status Bayar : BPJS

Kedatangan Datang Sendiri Diantar (Pasien Tidak Sadar) Dijemput ambulance Balimed
Dari :
Identitas Penolong Nama :
No Telp :
Rujukan Dari
Dokter Klinik
Rumah Sakit Lainnya
Tanggal Kedatangan : 29/04/2023 Jam Kedatangan : 01:00
PSIKOSOSIAL - KULTURAL - SPIRITUAL
Status Pernikahan Tinggal bersama keluarga , Jelaskan :
DIBAWAH UMUR Ya Tidak
Riwayat Kebiasaan Kebiasaan Lainnya Jenis & jmlh/hari :
Merokok Alkohol
Resiko mencederai diri sendiri Agama Nilai budaya
Ya Tidak sts_agama

Keluhan Utama SUBYEKTIF

demam
Riwayat Penyakit Sekarang
pasien datang ke IGD dengan keluhan demam sejak 2 hari smrs. kejang (-). ibu pasien mengatakan terdapat luka pada kaki kanan, awalnya timbul
bisul lalu menjadi kemerahan. keluhan lain batuk pilek (+) sejak 3 hari, muntah (-), bab cair(-), makan minum baik, bak (+) terakhir ganti popok tadi
sore
Riwayat Pengobatan
-
Riwayat Alergi dan Tipe Reaksi
Obat : - Makanan : - Lain-lain : -

Riwayat Penyakit : - Riwayat Penyakit :-

Keluarga Dahulu
Riwayat Operasi, : - Riwayat Transfusi : -
Jenis dan Kapan
Kasus : Bedah Trauma Anak Mata Neurologi Psikiatri
Non Bedah Non Trauma Interna THT Obgyn Lainnya :

Airways / Jalan Nafas OBYEKTIF

Hambatan Tindakan
Bersih Dysphonia / Hoarseness Berkumur / Gargling Bersihkan / Suction Intubasi Endotracheal
Obstruksi Total Ngorok / Snoring Bersiul / Crowing Posisikan / Aropharing Nebulizer / Obat-obatan

Breathing / Pernafasan
Normal, adekwat Frekuensi Nafas : 24 x/Menit G.Dada Simetris Beri O2 : 0 Ltr/Menit
Ada gangguan Saturasi O2 : 98 % G.Dada Asimetris Perlu Ventilator
Pernafasan Dalam Chest Tube / Surgical
Pernafasan Dangkal Observasi / Obat-obatan

Circulation / Jantung dan Pembuluh Darah

Stabil Tekanan Darah : mmHg Temp : 37 C Infus : Pasang Monitor
Tidak Reguler Akral Hangat CTR < 2' Kec : tts/Menit
Nadi : 120 x/Menit Dilakukan DC Shock
Irreguler Akral Dingin CTR > 2' NGT : Fr
Kateter : F

Disability / St. Neurologis

Defisit Pasang Neck Collar
Sadar Baik GCS : 15 Pupil Isokor Reflek Pupil Kaku Kuduk (+)
Paresis
Kesadaran E: 4 Pupil Anisokor Defisit Plegi Mono Kaku Kuduk (-) Fiksasi Lain
Menurun
+ +
V: 5 Obat-obatan
Medriasis Defisit Plegi Hemi
M: 6
Pinpoint Defisit Plegi Para
Nyeri Jenis Lokasi PENILAIAN NYERI
Tidak Ya Akut Kronis

Onset Pencetus DESKRIPSI NYERI

Kualitas Menjalar

Tingkatan Waktu

Wong Baker Face Numeric Rating Scale SISTEM SKORING

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyeri
Nyeri Maksimal

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PENILAIAN ANTROPOMETRI
BB : 10 Kg TB : 0 Cm IMT : 0 Kg BBI : 0 Kg

Kepala
CA(-/-), SI(-/-)
Leher
PKGB(-)
Thorak
Pulmo: sonor(+/+), rh(-/-), wh(-/-)
cor: s1/s2 reguler, murmur(-)
Punggung
tde
Abdomen
supel(+), bu(+)n, nt(-)
Pelvis
tde
Genitalia
tde
Ektremitas
ah(+), ed(-)
status lokalis: cruris dextra
tampak ulkus D 0,5cm, dasar eritem, sekitar luka terdapat kemerahan

Pemeriksaan Penunjang ASSESMENT

Pemeriksaan Swab Rapid Antigen
Rutin
Diagnosa Kerja Diagnosa Banding
obs. febris h2 ec susp. selulitis
BP Ringan

Konsultasi Asuhan Medis Dokter Jaga IGD PLANNING

@DR.NI WAYAN KURNIA WATI,M.BIOMED SP.A dr. alinda
- IVFD D5% 13 tpm - WIDA DEX 5% 500 ML (BP) 1 FLS ( )
- inj. ceftriaxone 2 x 250mg - CEFTRIAXONE INJ BERNO BP 1 VL ( )
- inj. paracetamol 3 x 100 mg k/p demam - PARACETAMOL INFUS (BERNO) 1 FLS ( )
- luka dikompres dengan NaCl, kemudian di aplikasikan gentamisin salf 2 - WIDA NACL 500 ML (BP) 1 FLS ( )
x sehari - GENOINT SM 0,3 % 1 TUB ( )
- WIDA NACL 500 ML (BP) 1 FLS ( )
Rekomendasi Dokter

Rawat Lanjutan Rawat Jalan Pulang Paksa Rawat Inap Rawat Intensif : Mortalitas
Rujuk Alasan Rujuk

Jenis Kasus Emergency False Emergency

Tanggal Pemeriksaan : 29 April 2023 Pukul Periksa : 01:00 WITA
Tanggal Pasien Keluar Dari IGD : 30 April 2023 Pukul Pasien Keluar dari IGD : 02:09 WITA
Dokter Jaga IGD Dokter Pemeriksa 1
DR. MADE KARINA DWI LESTARI, S.KED DR. NI MADE CITRA RIESTI WULAN,S.KED

Dokter Pemeriksa 2