No RM : 07.78.

14
PENILAIAN AWAL MEDIS Nama : SIFAIYAH (NY)
Tanggal Lahir: 31 Dec 1965
INSTALASI GAWAT
Jenis Kelamin: Perempuan
DARURAT Status Bayar : BPJS

Kedatangan Datang Sendiri Diantar (Pasien Tidak Sadar) Dijemput ambulance Balimed
Dari :
Identitas Penolong Nama :
No Telp :
Rujukan Dari
Dokter Klinik
Rumah Sakit Lainnya
Tanggal Kedatangan : 23/04/2023 Jam Kedatangan : 18:22
PSIKOSOSIAL - KULTURAL - SPIRITUAL
Status Pernikahan Tinggal bersama keluarga , Jelaskan :
MENIKAH Ya Tidak
Riwayat Kebiasaan Kebiasaan Lainnya Jenis & jmlh/hari :
Merokok Alkohol
Resiko mencederai diri sendiri Agama Nilai budaya
Ya Tidak sts_agama

Keluhan Utama SUBYEKTIF

Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang
pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas sejak tadi siang, pasien mengatakan sesak napas terjadi terus menerus. Pasien juga
mengeluhkan nyeri dada pada bagian tengah dan Jantung terasa berdebar-debar. Keluhan keringat dingin disangkal.
Riwayat Pengobatan
Amlodipin 10 mg 1X1
Valsartan 160mg 1X1

Seretide Discus 250 2 X1

Riwayat Alergi dan Tipe Reaksi
Obat : - Makanan : - Lain-lain : -

Riwayat Penyakit : - Riwayat Penyakit : Rw. PPOK

Keluarga Dahulu Rw. HT Stage 2
Riwayat Operasi, : - Riwayat Transfusi : -
Jenis dan Kapan
Kasus : Bedah Trauma Anak Mata Neurologi Psikiatri
Non Bedah Non Trauma Interna THT Obgyn Lainnya :

Airways / Jalan Nafas OBYEKTIF

Hambatan Tindakan
Bersih Dysphonia / Hoarseness Berkumur / Gargling Bersihkan / Suction Intubasi Endotracheal
Obstruksi Total Ngorok / Snoring Bersiul / Crowing Posisikan / Aropharing Nebulizer / Obat-obatan

Breathing / Pernafasan
Normal, adekwat Frekuensi Nafas : 28 x/Menit G.Dada Simetris Beri O2 : 0 Ltr/Menit
Ada gangguan Saturasi O2 : 98 % G.Dada Asimetris Perlu Ventilator
Pernafasan Dalam Chest Tube / Surgical
Pernafasan Dangkal Observasi / Obat-obatan

Circulation / Jantung dan Pembuluh Darah

Stabil Tekanan Darah : 130/70 mmHg Temp : 36,9 C Infus : Pasang Monitor
Tidak Reguler Akral Hangat CTR < 2' Kec : tts/Menit
Nadi : 123 x/Menit Dilakukan DC Shock
Irreguler Akral Dingin CTR > 2' NGT : Fr
Kateter : F

Disability / St. Neurologis

Defisit Pasang Neck Collar
Sadar Baik GCS : 15 Pupil Isokor Reflek Pupil Kaku Kuduk (+)
Paresis
Kesadaran E: 4 Pupil Anisokor Defisit Plegi Mono Kaku Kuduk (-) Fiksasi Lain
Menurun
+ +
V: 5 Obat-obatan
Medriasis Defisit Plegi Hemi
M: 6
Pinpoint Defisit Plegi Para
Nyeri Jenis Lokasi PENILAIAN NYERI
Tidak Ya Akut Kronis Thorax

Onset Pencetus DESKRIPSI NYERI

3 jam ??
Kualitas Menjalar
berat -
Tingkatan Waktu
sedang hilang timbul

Wong Baker Face Numeric Rating Scale SISTEM SKORING

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyeri
Nyeri Maksimal

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PENILAIAN ANTROPOMETRI
BB : 0 Kg TB : 0 Cm IMT : 0 Kg BBI : 0 Kg

Kepala
Normocephali, anemis -/-, ikterik -/-
Leher
Pembesaran KGB -
Thorak
Cor : S1S2 kesan normal
Pulmo : Ves +/+ Rh-/- Wh-/-
Punggung
dbn
Abdomen
distensi (-) BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (-)
Pelvis
dbn
Genitalia
perempuan
Ektremitas
akral hangat +/+ edema -/-

Pemeriksaan Penunjang ASSESMENT

THORAX AP
Pemeriksaan Swab Rapid Antigen
Paket Elektrolit (Na, K, Cl, Ca)
Kreatinin
Urea N
Hematologi Rutin
GDA -> 232 mg/dl
Diagnosa Kerja Diagnosa Banding
UAP dd NSTEMI
PPOK stabil
hiperglikemia ec suspect dm tipe 2
Konsultasi Asuhan Medis Dokter Jaga IGD PLANNING
@DR. GEDE ADITYA, SP.JP. dr. Irma
Infus NS 8 tpm - WIDA NACL 500 ML (BP) 1 FLS ( )
- ASPILETS 80 MG TABLET (NOSPRINAL) 2 TBL ( )
Aspilet 160 lanjut 1x80 - CLOTAIRE 90 MG TAB 2 TBL ( )
- ATORVASTATIN 40 MG 1 TBL ( )
Clotair 180 lanjut 2x90 - CORALAN 5 MG TABLET 1 TBL ( 2 x 1/2 Tablet )
- LOVENOX O,6 (INH ) (BP) 1 VL ( )
Atorvastatin 1x40 - ANGINTRIZ MR 1 TBL ( )
- ISOSORBID DINITRAT 10 MG (ISDN) 1 TBL ( 3 x 1/2 Tablet )
Coralan 2x2.5 - OMEPRAZOLE INJ BP 1 VL ( )
- ACETYLCYSTEIN KAP (ALSTEIN) 1 CAP ( )
Inj lovenox 2x0.6 sc

Angintriz 2x35

ISDN 3x5

Inj omeprazol 1x40mg IV

Cek lab langkap

@DR. KARLINA ISABELLA, SP. PD
DX : PPOK stabil, hiperglikemia ec suspect dm tipe 2

terapi : seretide lanjut, n acetilsistein 3x200 mg

pdx :
cek bun/sc, bs acak
cek bsn dan bs2pp -> besok
Rekomendasi Dokter

Rawat Lanjutan Rawat Jalan Pulang Paksa Rawat Inap Rawat Intensif : Mortalitas
Rujuk Alasan Rujuk

Jenis Kasus Emergency False Emergency

Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2023 Pukul Periksa : 18:22 WITA
Tanggal Pasien Keluar Dari IGD : 24 April 2023 Pukul Pasien Keluar dari IGD : 05:43 WITA
Dokter Jaga IGD Dokter Pemeriksa 1
DR P. WIEDYA SHINTAYANI SENTOSA DR. LUH DINDI AYU SURYA KANTI, S.KED

Dokter Pemeriksa 2