RS.

BaliMed Karangasem
Jl. Nenas Kecicang, Bungaya Kangin, Karangasem
KWITANSI
No. Reg / MR : RG00122698 / 03.34.56 No : 18030 Jaminan : IKS
Tgl. Periksa : 15-07-2019 04:22 Tgl. Keluar : 18-07-2019 00:00 Penjamin : BPJS Kesehatan Naik
Nama : RATU PIJAR SUPARTHA IDA BAGUS (BY) Tingkat
Alamat : JL.JENDRAL SUDIRMAN, SUBAGAN, KARANGASEM

Ruangan : 332 No. Peserta : 0002760650414

Dokter : dr. Ni Wayan Kurnia Wati, Sp.A Diagnosa : DISENTRI

No. Keterangan Qty Harga Sub Total Diskon Total

1. ADMINISTRASI KAMAR JEPUN A 60,000 0 60,000
2. AFF INFUS 1 17,000 17,000 0 17,000
3. BIAYA KONSUL PER TELPON 1 25,000 25,000 0 25,000
4. INJEKSI IM/IC/SC/IV PER SET 12 16,000 192,000 0 192,000
5. INJEKSI IM/IC/SC/IV PER SET 1 15,000 15,000 0 15,000
6. LABORATORIUM 186,100 0 186,100
7. NURSING JEPUN A 4 100,000 400,000 0 400,000
8. OBAT FARMASI 650,047 0 650,047
9. OBSERVASI (PER JAM) 1 30,000 30,000 0 30,000
10. PASANG INFUS - PERAWAT ON CALL 1 147,000 147,000 0 147,000
11. PASANG INFUS ANAK-ANAK 1 85,000 85,000 0 85,000
12. PEMERIKSAAN DR UMUM 1 40,000 40,000 0 40,000
13. TANDA-TANDA VITAL 1 20,000 20,000 0 20,000
14. TARIF KAMAR JEPUN A 4 250,000 1,000,000 0 1,000,000
15. VISITE DOKTER SPESIALIS JEPUN A 3 75,000 225,000 0 225,000
(dr. Ni Wayan Kurnia Wati, Sp.A)
Terbilang : SUBTOTAL : 3,092,147
Tiga Juta Sembilan Puluh Dua Ribu Seratus Empat Puluh Tujuh Rupiah DEPOSIT : 0
DISKON : 0
Pembayaran : GRAND TOTAL : 3,092,147
- Klaim : Rp. 0
- Non-Klaim : Rp. 3,092,147
Pasien, Karangasem, 18-07-2019 12:55:55

RATU PIJAR SUPARTHA IDA BAGUS (BY) I KOMANG YUDI ANDIKARSA