DATA RINCIAN BIAYA PELAYANAN PASIEN

RSI.SITTI MARYAM
NAMA PASIEN : SESCA DIANA SOLANG NY. NO REGISTRASI : 2111427/75673
NO RM : 134685 TANGGAL MASUK : 23 November 2021,08:26 pm
JK : PEREMPUAN KELAS : I

RUANGAN : II A, NO KAMAR : 2 A, NO KASUR : 1 DOKTER : dr. MELINDA T.

ALAMAT : BUHA LK IV

RINCIAN BIAYA AKOMODASI

No Tanggal Masuk Kelas Tarif Lama Sampai Ruangan Total

1 23 Nov 2021 I 350000 4 26/ 11/ 2021 II A 1,400,000
TOTAL RP. 1,400,000
RINCIAN BIAYA FARMASI

No Nama Obat Jumlah Harga Sub Total

1 AMLODIPIN 10 MG/30 3 2,210.00 6,630.00
2 AMLODIPIN 10 MG/30 1 2,210.00 2,210.00
3 ANTASIDA DOEN SUSPENSI 60 ML 1 6,500.00 6,500.00
4 CIPROFLOXACIN 500 MG /100 3 650.00 1,950.00
5 CIPROFLOXACIN 500 MG /100 2 650.00 1,300.00
6 CURCUMA 200 MG /500 2 786.50 1,573.00
7 CURCUMA 200 MG /500 6 786.50 4,719.00
8 DISPO 3 CC ONEMED 1 3,848.00 3,848.00
9 DISPO 5 CC BD/100 1 3,861.00 3,861.00
10 DISPO 5 CC BD/100 1 3,861.00 3,861.00
11 DOMPERIDON 10 MG /100 3 643.50 1,930.50
12 INFUS SET ONE MED DEWASA 1 28,600.00 28,600.00
13 LOPERAMID 3 910.00 2,730.00
14 RANITIDIN INJEKSI 1 4,719.00 4,719.00
15 RANITIDIN INJEKSI 1 4,719.00 4,719.00
16 RANITIDIN INJEKSI 1 4,719.00 4,719.00
17 RANITIDINE 150 MG /100 6 455.00 2,730.00
18 RINGER LAKTAT BPJS 1 20,020.00 20,020.00
19 RINGER LAKTAT BPJS 1 20,020.00 20,020.00
20 RINGER LAKTAT BPJS 1 20,020.00 20,020.00
21 SUCRALFAT SYRUP 1 20,150.00 20,150.00
22 VENFLON BD 22 G 1 37,466.00 37,466.00

TOTAL = Rp. 204,275.50

RINCIAN BIAYA TINDAKAN DOKTER

No Nama Jumlah Harga Total Tambahan

1 Pemeriksaan Dokter Umum Pagi/Sore 1 100000 100,000 0

TOTAL RP. 100,000 RP. 0

RINCIAN BIAYA TINDAKAN PERAWAT

No Nama Jumlah Harga Total Tambahan

1 Periksa GDS 1 5000 5,000 0
2 Suntikan Intravena 4 5000 20,000 0
3 EKG 1 300000 300,000 0
4 PASANG INFUS 1 100000 100,000 0

TOTAL RP. 425,000 RP. 0

Pendaftaran + Ugd Service Rp. 15,000 Ket : TAGIHAN, Tgl : October 14, 2023
RINCIAN BIAYA LABORATORIUM
No Nama Pemeriksaan Bahan Jlh Biaya

1
ANTIBODY 1 75,000.00
CREATININ 1 50,000.00
DARAH LENGKAP 1 100,000.00
GDS/GDP 1 45,000.00
SGOT 1 50,000.00
SGPT 1 50,000.00
UREUM 1 50,000.00
URID ACIT 1 50,000.00
WIDAL 1 70,000.00
TOTAL Rp. 540,000

Retur Obat + Alkes 0

Pendaftaran Pasien 15,000
Administrasi 0