RUMAH SAKIT CITAMA

Jl. Raya pabuaran No. 52 Bojonggede, Bogor

Tel: 021 8798 5555 Fax: 021 8798 6666

Tgl Kwitansi : 23-11-2022 isolasi 1103 :BPJS

RM : 184296 Nama : TN.SUPRIYONO BIN SAIMAN
Tgl Masuk : 20-10-2022 Tgl Keluar : 23-11-2022
NO KOMPONEN QTY TOTAL
OBAT
1 10 CC Spuid 6 12.000
2 3 CC Spuid 4 6.800
3 5 CC Spuid 12 30.000
4 Abocath No 22 1 20.000
5 Abocath No 24 1 20.000
6 Acetylcysteine Kaps 200mg 26 26.000
7 Aquabidest 25 Ml 7 700
8 Cairan RL 11 132.000
9 Codein 20 Mg 15 30.000
10 Combo InfusionSet NO. 20 1 47.500
11 Etambutol Tablet 500 Mg 16 16.000
12 Inh 300 Mg (Isoniazid) 8 4.000
13 Injecsi ASAM TRANEKSAMAT 500mg/5ml 10 75.000
14 Injecsi Omeprazol 7 63.000
15 Injecsi Ondancentron 8mg/4ml 6 30.000
16 Injecsi Phytomenadione (vit K) 5 40.000
17 Lansoprazole 30 Mg Caps 10 8.000
18 Lexatrans 500mg Tablet 15 33.000
19 ONDANSETRON 8mg TAB 15 9.000
20 PENENG Biru DEWASA 1 5.000
21 Pirazynamide TAB 18 18.000
22 Rifampicin 450 Mg 8 22.400
23 Tegaderm IV (Transparant) 2 20.000
24 Vit K Tab/ Phytomenadione 10mg 15 7.500
Total : 675.900
KAMAR
1 Biaya Perawatan 4 240.000
2 Kamar Dewasa 4 920.000
Total : 1.160.000
JASA
1 Konsul Dr. Umum 1 30.000
2 Konsultasi Khusus 1 72.500
3 Visite Dr Umum Ruangan 4 168.000
4 Visite Dr.SpPD 4 436.800
Total : 707.300
PENUNJANG
1 Darah Rutin 1 90.000
2 Gula Sewaktu 1 30.000
3 Preparat BTA SPS 1 130.000
4 TCM 1 25.000
5 Thoraks ( 1 Posisi / PA ) 1 140.000
Total : 415.000
TINDAKAN
1 BHP Kecil 1 10.000
2 EKG Dewasa 1 96.000
3 Oxygen Satu Bar 1 70.000
4 Pemasangan Infus Dewasa 1 30.000
Total : 206.000
ADMINISTRASI
1 BHP 1 30.000
2 Layanan Rawat Inap 4 120.000
3 Layanan rumah sakit 1 20.000
Total : 170.000
# Total Keseluruhan 3.334.200
Pembayaran : Rp.3.334.200,-
Terbilang : Tiga Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Dua Ratus rupiah
TerimaKasih, Semoga Lekas Sembuh
19:25:36 Kasir

Fitriyah