Anda di halaman 1dari 1

Klinik Spesialis Mata SMEC Tanjungpinang

Kepada : Kwitansi Pembayaran


HENDRIAN FERAMDANI (Tgl. Lahir/Umur : 04-02-1995 / 27 Thn) No. MR : 0000015773
KP. BARU KEKE 002/012 KIJANG KOTA Tgl. Tagihan : 29-12-2022
Dokter : dr. Tommy Tri Atmaja, Sp.M
Diagnosa : PHACO OD
Nama Item Billing Group Qty Harga(Rp) Total(Rp)
PEMERIKSAAN
TONOMETER NON CONTACT 6 1 45.000 45.000
KONSULTASI DOKTER 3 1 95.000 95.000
OPERASI: PHACO PAKET Rp. 7.000.000,-
Honor Dokter 2 1 1.200.000 1.200.000
Biaya Kamar Bedah 2 1 1.000.000 1.000.000
Biaya Bahan Habis Pakai Mesin Phaco 2 1 500.000 500.000
Biaya Jasa Perawat Kamar Bedah 2 1 600.000 600.000
Biaya Tubing Phaco 2 1 750.000 750.000
Eye Drape 15 1 60.000 60.000
Eye Shield 15 1 10.000 10.000
Glove (6.5) 15 1 30.000 30.000
Glove (7.5) 15 1 30.000 30.000
HPMC 15 1 150.000 150.000
Intra Ocular Lens 15 1 1.250.000 1.250.000
Knife 20G 15 1 150.000 150.000
Knife 2.2mm 15 1 150.000 150.000
Carbachol 0.01% 15 1 60.000 60.000
RL 500ml 15 2 30.000 60.000
Sodium Hyaluronate 3% 15 1 650.000 650.000
Syringe 1ml 15 6 5.000 30.000
Syringe 3ml 15 2 5.000 10.000
Trypan Blue 0.6mg 15 1 115.000 115.000
Syringe 5ml 15 1 5.000 5.000
Syringe 140ml 15 2 5.000 10.000
Xitrol 15 1 6.200 6.200
Cravit Ed 15 1 27.900 27.900
Gentamycin Inj. Lidocain Inj. dan Lainnya 15 1 145.900 145.900
OBAT FARMASI
GLAUSETA 250 MG TAB (1X SEHARI 1 TAB SETELAH MAKAN) 13 1 2.558 2.558
VALISANBE 5 MG TAB (1X SEHARI 1 TAB SETELAH MAKAN) 13 1 500 500
P-PRED ED TUBE MD (TIAP 1 JAM, 1 TETES PADA MATA KANAN) 13 5 8.415 42.075
SILOXAN ED BTL (TIAP 1 JAM, 1 TETES PADA MATA KANAN) 13 1 58.025 58.025
ALLETROL ED BTL (4X SEHARI/TIAP 4 JAM 1 TETES PADA MATA KANAN) 13 1 18.000 18.000
OPTIFLOX ED BTL (6X SEHARI/TIAP 3 JAM 1 TETES PADA MATA KANAN) 13 1 39.628 39.628
MICROPORE 3M 1/2 (SUC) 15 1 8.750 8.750
KACAMATA PHACO (SUC) 15 1 10.200 10.200

1. Prosedur Non Bedah (Rp) : 0 9. Pelayanan Darah (Rp) : 0


Diterima Oleh, 2. Prosedur Bedah (Rp) : 4.050.000 10. Rehabilitasi (Rp) : 0
3. Konsultasi (Rp) : 95.000 11. Kamar / Akomodasi (Rp) : 0
4. Tenaga Ahli (Rp) : 0 12. Rawat Intensif (Rp) : 0
5. Keperawatan (Rp) : 0 13. Obat (Rp) : 160.786
Dian Aninda Notari 6. Penunjang (Rp) : 45.000 14. Alkes (Rp) : 0
7. Radiologi (Rp) : 0 15. BMHP (Rp) : 2.968.950
Terbilang : 8. Laboratorium (Rp) : 0 16. Sewa Alat (Rp) : 0
TUJUH JUTA TIGA RATUS SEMBILAN BELAS RIBU TUJUH RATUS TIGA PULUH ENAM Total Tagihan(Rp): 7.319.736
Pembayaran : 1. Asuransi : 7.319.736

Waktu Cetak : 29-12-2022 17:44:56

Anda mungkin juga menyukai